BAB III

LAPORAN KASUS

Data Pasien
Nama : IT
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 19 tahun
Tanggal Masuk : 01 Maret 2020

Anamnesa
1. Keluhan Utama
Seluruh badan tegang, gemetar dan mengeluarkan air liur dari mulut terus menerus

2. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Penyakit Dahulu
Kejang Demam  7 kali saat kecil
b. Riwayat Penggunaan zat psikoaktif
 NAPZA (+) Trihexylphenidyl
 Merokok (-)
 Alkohol (-)
 Obat-obatan lainnya (-)

Pemeriksaan Fisik
KU : Sedang
Kes : Compos Mentis
TD :
HR :
RR :
T :
Kepala-Leher :
Abdomen : Soepel, Muscle Spasme (+), Bising Usus (+) normal
Ekstremitas : Tremor (+), Rigid (+), lead-pipe rigidity (+), akatisia (+), koreoatetoid (-),
epistotonus (-)
Status Neurologis
Rangsangan meningeal : (-)
Peningkatan TIK : (-)
Nervus Kranial :
Pupil : Isokor
Sensibilitas : Baik
Motorik : Rigiditas (+), resting tremor (+), koreoatetoid (-), lead pipe
rigidity (+)
Fungsi Luhur : Baik
Refleks Fisiologis : +/+
Refleks Patologis : -/-
Susunan saraf vegetative : Baik

Status Psikiatri
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan :
Tampak seorang laki-laki berusia 19 tahun, wajah sesuai umur, memakai baju
kaos lengan pendek warna biru dongker dan celana pendek berwarna coklat.
Rambut warna hitam
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tremor, rigiditas, bradykinesia
4. Pembicaraan :
5. Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif

b. Keadaan Afektif, Perasaan, dan Empati

1. Mood :
2. Afek :
3. Keserasian :
4. Empati :
c. Fungsi Intelektual (kognitif)
1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
2. Daya konsentrasi
3. Orientasi
 Waktu :
  Tempat :
 Orang :
4. Daya Ingat
 Jangka pendek
 Jangka sedang
 Jangka Panjang
5. Pikiran abstrak
6. Bakat kreatif
7. Kemampuan menolong diri sendiri

d. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
 Halusinasi visual :
 Halusinasi auditorik :
2. Ilusi
3. Depersonalisasi
4. Derealisasi

e. Proses Berpikir
1. Gangguan arus pikir
 Produktivitas :
 Kontiniuitas :
 Hendaya berbahasa :
2. Isi pikiran
 Preokupasi
 Gangguan isi pikiran :

f. Pengendalian Impuls :

g. Daya Nilai

1. Uji daya nilai :

2. Penilaian realitas :
 h. Tilikan (insight)

i. Taraf dapat dipercaya

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
a. Darah Rutin
Leukosit : 10.920 10^3/ uL
Eritrosit : 5.05 10^3/ uL
Hemoglobin : 13.9 gr/dL
Hematocrit : 40.5 %
MCV : 80.2 fL
MCH : 27.5 pg
MCHC : 34.3 gr/dL
Trombosit : 336 10^3/ uL
Basophil : 0.9 %
Eosinophil : 32.4 %
Netrofil : 42.8 %
Limfosit : 18.2 %
Monosit : 5.7 %
b. Kimia Darah
Gula darah sewaktu : 95 mg/dL

Diagnosa :
A. Aksis I
B. Aksis II
C. Aksis III
D. Aksis IV
E. Aksis V

Penatalaksanaan :
Konsul dr. Endra, Sp.KJ
Rawat Inap Ruang Jiwa
Inj. Dipenhidramin 1 cc IM
Trihexylphenidil 2 x 2 mg

Prognosis :
Dubia ad