BAB III

LAPORAN KASUS

Data Pasien
Nama : IT
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 19 tahun
Tanggal Masuk : 01 Maret 2020

Anamnesa
1. Keluhan Utama
Seluruh badan tegang, gemetar dan mengeluarkan air liur dari mulut terus menerus
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Berdasarkan alloanamnesa kepada ibu kandung pasien bahwasanya pasien mengalami
keluhan tubuh kaku, jalan seperti robot dan keluar air liur dari celah bibir. Pasien
sebelumya sudah dikenal dengan gangguan jiwa sejak usia 5 tahun sampai sekarang,
dan rutin mengkonsumsi cpz, risperidone dan thp. Namun sejak 2 minggu yang lalu,
pasien putus konsumsi obat riaperidone dan THP sedangkan cpz sudah dihentikan
ooeh Sp.KJ. Pasien sebelumnya sudah beroba ke SpKJ 2 hari yang lalu dan
dianjurkan untuk rawat inap.
3. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Riwayat Penyakit Dahulu
Kejang Demam  7 kali saat kecil
b. Riwayat Penggunaan zat psikoaktif
 NAPZA (+) Trihexylphenidyl
 Merokok (-)
 Alkohol (-)
 Obat-obatan lainnya (-)

Pemeriksaan Fisik
KU : Sedang
Kes : Compos Mentis
TD : 130/90 mmHg
HR :98x/menit
RR :22x/menit
T :36,6 C
Kepala-Leher :
Abdomen : Soepel, Muscle Spasme (+), Bising Usus (+) normal
Ekstremitas : Tremor (+), Rigid (+), lead-pipe rigidity (+), akatisia (+), koreoatetoid (-),
epistotonus (-)
Status Neurologis
Tanda Rangsangan meningeal: (-)
Peningkatan TIK : (-)
Nervus Kranial I-XII : Tidak ada kelainan
Pupil : Isokor
Sensibilitas : Baik
Motorik : Rigiditas (+), resting tremor (+), koreoatetoid (-), lead pipe
rigidity (+)
Fungsi Luhur : Baik
Refleks Fisiologis : +/+
Refleks Patologis : -/-
Susunan saraf vegetative : Baik

Status Psikiatri
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan :
Tampak seorang laki-laki berusia 19 tahun, wajah sesuai umur, memakai baju
kaos lengan pendek warna biru dongker dan celana pendek berwarna coklat.
Rambut warna hitam
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tremor, rigiditas, bradykinesia
4. Pembicaraan : sulit dilakukan
5. Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif

b. Keadaan Afektif, Perasaan, dan Empati

1. Mood : sukit dinilai
2. Afek : Sulit dinilai
 3. Keserasian : sulit dinilai
4. Empati : sukit dinilai
c. Fungsi Intelektual (kognitif)
1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
2. Daya konsentrasi
3. Orientasi
 Waktu : sulit dinilai
 Tempat : sulit dinilai
 Orang : sulit dinilai
4. Daya Ingat
 Jangka pendek : sukit dinilai
 Jangka sedang : sulit dinilai
 Jangka Panjang : aulit dinilai
5. Pikiran abstrak : sulit dinilai
6. Bakat kreatif : sulit dinilai
7. Kemampuan menolong diri sendiri : sulit dinilai

d. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
 Halusinasi visual : sukit dinilai
 Halusinasi auditorik :sulit dinilai
2. Ilusi sulit dinilai
3. Depersonalisasi sulit dinilai
4. Derealisasi sulit dinilai

e. Proses Berpikir
1. Gangguan arus pikir
 Produktivitas :sulit dinilai
 Kontiniuitas : sulit dinilai
 Hendaya berbahasa : sulit dinilai
2. Isi pikiran
 Preokupasi : sulit dinilai
 Gangguan isi pikiran : sulit dinilai
 f. Pengendalian Impuls : sulit dinilai

g. Daya Nilai

1. Uji daya nilai : sulit dinilai

2. Penilaian realitas : sukit dinilai

h. Tilikan (insight) sulit dinilai

i. Taraf dapat dipercaya sulit dinilai

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
a. Darah Rutin
Leukosit : 10.920 10^3/ uL
Eritrosit : 5.05 10^3/ uL
Hemoglobin : 13.9 gr/dL
Hematocrit : 40.5 %
MCV : 80.2 fL
MCH : 27.5 pg
MCHC : 34.3 gr/dL
Trombosit : 336 10^3/ uL
Basophil : 0.9 %
Eosinophil : 32.4 %
Netrofil : 42.8 %
Limfosit : 18.2 %
Monosit : 5.7 %
b. Kimia Darah
Gula darah sewaktu : 95 mg/dL

Diagnosa :
A. Aksis I:
G24.0 Distonia Akut Akibat Neuroleptika
 G24.8 : Tardive Dyslinesia Akibat Neuroleptika
F20.3 Skizofrenia Tidak Terinci
B. Aksis II : F70 Retardasi Mental
C. Aksis III : Tidak ada
D. Aksis IV: Masalah psikososial dan lingkungan lainnya
E. Aksis V : 70-61 Beberapa Gejala Ringan dan Menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik.

Penatalaksanaan :
Konsul dr. Endra, Sp.KJ
Rawat Inap Ruang Jiwa
Inj. Dipenhidramin 1 cc IM
Trihexylphenidil 2 x 2 mg

Prognosis :
Dubia ad bonam