FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

NAMA MAHASISWA : H1
TEMPAT PRAKTEK : Anak
TGL PRAKTEK : 14 Oktober 2019
TGL PENGKAJIAN : 17 Oktober 2019
I. IDENTITAS DATA

Nama anak : An s
Tempat/Tgl Lhr : Surantih, 25 Agustus 2019
Umur : 2 bulan
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan :-
Anak ke- : 2 (dua)
BB/TB :
Alamat :Lansano Surantih,Pesisir Selatan

Nama Ibu : Ny. R Nama Ayah : Tn. R

Umur : 30 Th Umur : 33 Th
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Pendidikan :SMP Pendidikan : Tidak tamat SD
Alamat :Surantih Alamat :Surantih

DX. MEDIS : Bronkopneumonia

No. RM : 01.06.44.48
TGL Masuk RS : 16 Oktober 2019

II. KELUHAN UTAMA

Keluarga mengatakan demam sejak +- 17 hari yang lalu

sebelum masuk rumah sakit, demam hilang timbul, menggigil dan

berkeringat dan tidak ada kejang. Keluarga mengatakan An S

batuk berdahak yang awalnya batuk kering, saat pengkajian pasien

 tampak batuk berdahak dan batuk hilang timbul, pasien juga

tampak sesak napas.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

(Khusus Untuk Anak Usia 0 – 5 Tahun)

a. PRENATAL

1. Kesehatan ibu waktu hamil

Normal, 2900 g melahirkan di rumah bidan dan ditolong

oleh bidan

2. Pemeriksaan Kehamilan

Ibu pasien memeriksa kehamilan dengan bidan dan

kadang-kadang ke dokter kandungan

3. Riwayat pengobatan selama kehamilan

Kondisi bayi pada saat lahir normal, dan cukup bulan,

dengan berat 2900 g

b. INTRANATAL

Usia kehamilan saat lahir : 38 minggu

Cara persalinan : normal

Ditolong oleh :di rumah bidan

BB/PB/LK waktu lahir : 2900 g

c. POSTNATAL

Cacat kongenital : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Kejang : tidak ada

Perdarahan : tidak ada

 Trauma persalinan : tidak ada

Infeksi tali pusat : tidak ada

IV. RIWAYAT KESEHATAN

a. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Imunisasi : BCG, DPT O

Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang

sama atau penyakit lainnya, pasien pertama kali dirawat dan

dirujuk ke RSUP Dr. M.djamil Padang.

b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

By. H mulai sakit tanggal 01 oktober 2019, pengkajian

dilakukan tanggal 17 oktober 2019, keluarga mengatakan An

s sesak napas, batuk berdahak, hilang timbul dan demam.

Terjadi sudah +- 17 hari yang lalu.

c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit yang

sama dan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit menular,

DM, TB dan Hipertensi.

V. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

keluarga mengatakan bahwa anak jarang dibawa keluar

rumah, dan jarang terkena polusi udara.

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Keluarga selalu mengajak An s untuk berinteraksi, mengajak

An s berbicara, menggendong saat menangis dan menghibur

An S jika menangis.

VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

 a. Motorik Kasar : Belum ada

b. Motorik Halus : sudah bisa menggenggam jari dan benda

c. Kognitif dan Bahasa : Belum ada

d. Sosial dan Kemandirian : Belum ada

VIII. IMUNISASI

Imunisasi yang didapatkan An. S BCG, DPT O.

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Pola pemenuhan Nutrisi

1. ASI/PASI/ makanan padat/Vitamin

lamanya pemberian, kapan mulai diberikan, cara

pemberian, PASI, Jenis Vitamin, adakah kesulitan

pemberian

- Pola makan dan Minum

Frekuensi, jenis makanan, makanan yg disenangi, alergi,

makan, waktu makan, Jumlah minum/hari, frekuensi

minum, Penggunaan alat bantu makan dan minum,

Sikap ortu terhadap pemenuhan nutrisi anak)

b. Pola Tidur

1. Lamanya tidur siang/malam, mimpi, kebiasaan anak

menjelang tidur (membaca,mendengar cerita, dll)

2. Kebiasaan yang membuat anak nyaman saat tidur

c. Pola aktifitas/Latihan/OR/Bermain/Hoby

1. Program olah raga : Tidak ada

2. Jenis dan Frekuensi : Tidak ada

3. Kondisi setelah olah raga : Tidak ada

d. Pola Kebersihan diri

Dirumah

1. Mandi

Sebelum sakit : biasanya 2x/hari, siang dan sore, dimandikan

oleh ibu pasien atau keluarga dekat.

2. Oral Hygiene

Sebelum sakit : Setelah diberikan ASI biasanya ibu

membersihkan mulut pasien

3. Cuci rambut

Sebelum sakit : keluarga mengatakan bahwa sebelum sakit

An S mencuci rambutnya sebanyak 2x/hari.

3. Berpakaian

keluarga mengatakan bahwa An S dalam berpakaian di bantu

oleh ibunya.

Dirumah sakit

1. Mandi

Saat sakit : 2x/hari, dibantu oleh ibu, keluarga terdekat dan

perawat.

2. Oral Hygiene

Saat sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa selama di

rawat di rumah sakit, An s belum pernah oral hygiene.

 3. Cuci rambut

Saat sakit : keluarga mengatakan bahwa selama

dirawat dirumah sakit An S jarang sekali mencuci

rambutnya.

4. Berpakaian (sendiri/dibantu)

keluarga mengatakan bahwa An s dalam berpakaian di

bantu oleh ibunya.

e. Pola Eliminasi

Dirumah

1. BAB

Frekuensi : 2x sehari

Warna : kuning

Bau : tidak berbau

Konsistensi : sedikit cair

Keluhan : tidak ada

2. BAK

Frekuensi : ±8-9x sehari

Warna : kuning bening

Kebiasaan ngompol : ada menggunakan pampers

Keluhan : tidak ada

 Dirumah sakit

1. BAB

Frekuensi : 3x sehari

Warna : kuning

Bau : tidak berbau

Konsistensi : cair

Keluhan : tidak ada

2. BAK

Frekuensi : ±7x sehari

Warna : kuning

Kebiasaan ngompol : ada karena menggunakan pampers

Keluhan : tidak ada

b. Kebiasaan Lain

1. Menggigit Jari : tidak ada

2. Menggigit kuku : tidak ada

3. Menghisap Jari : ada

4. Memainkan Genital : tidak ada

5. Mudah marah, dll : tidak ada

II. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum Klien : sedang

b. TB / BB :

c. Kepala :

Lingkar Kepala : lingkar kepala normal

Rambut : rambut tampak tipis

Kebersihan : rambut bersih

Warna : hitam

Tekstur : halus

d. Mata

Simetris : simetris kiri kanan

Sklera : tidak ikterik

Konjungtiva : anemis

e. Telinga

Simetris : kiri kana

Serumen : tidak ada

Pendengaran : baik (ada respon melihat saat ada suara

f. Hidung

Septum simetris : simetris

Sekret : tidak ada

Polip : tidak ada

g. Mulut

Kebersihan : bersih

Warna Bibir : pink

Kelembaban : kering
h. Leher

Kelenjer getah bening : tidak ada

Kelenjer tiroid : tidak ada

JVP : tidak ada

i. Dada

Inspeksi : bentuk dada normal ( adanya retraksi

dinding dada)

Palpasi : tulang iga normal dan lurus

j. Jantung

Inspeksi : tidak terlihat iktus kordis

Palpasi : ictus cordis teraba

k. Paru – paru

Inspeksi : adanya retraksi dinding dada

Palpasi : fremitus tekan

Perkusi :

Auskultasi : adanya bunyi sekret

l. Perut

Inspeksi : perut tampak lebih tinggi dari dada

Palpasi : tidak ada pembesaran

Perkusi : timpany

Auskultasi : bising usus normal

m.Punggung : tidak ada gangguan

n. Ekstremitas : masih lemah

Kekuatan otot : masih lemah

Reflek atas : pasien bisa mengangkat tangannya

 Refleks bawah : pasien bisa mengangkat kakinya

o. Genitalia : tidak ada gangguan

p. Kulit

Warna : tampak putih bersih

Turgor : CRT <3detik

q. Pemeriksaan Neurologis : tidak ada gangguan

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. LABORATORIUM

14 Oktober 2019

1. HB : 12,2 g/dl (11-13)

2. Leukosit : 12.820 (10.000)

3. Eritrosit: 4,69 (4,6)

4. Trombosit : 378.000 (260.000)

5. Hematokrit : 35

6. Basofil : 0 (0-1)

IV. PENATALAKSANAAN

Terapi yang didapatkan saat dirawat / sekarang ditulis dengan rinci

1. Ampisilin :4x150g

2. Dexamethasone : 3g

V. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

 1 DS : Ketidakefektif Hiperventil
keluarga mengatakan anak sesak an Pola Napas asi
keluarga mengatakan anak
gelisah
keluarga mengatakan anak
lemah
DO :
Anak tampak sesak
RR : 50x/i
Nadi : 120x/i
Anak terpasang oksigen
2 DS : Ketidakefektif Eksudat
keluarga mengatakan anak batuk an bersihan dalam
berdahak jalan nafas alveoli
keluarga mengatakan anak
gelisah
keluarga mengatakan anak
lemah
keluarga mengatakan anak sulit
bernapas
DO :
Anak tampak sesak
Terdengar bunyi ronci
RR : 50x/i
Nadi : 120x/i
Anak terpasang oksigen

VI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tgl Muncul Tgl Teratasi

Keperawatan

1 Ketidakefektifan Pola 16 september

 Napasb.dHiperventilasi 2019
2 Ketidakefektifan bersihan 16 september
jalan nafas b.d Eksudat 2019
dalam alveoli

VII. RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa NOC NIC

Keperawata (Nursing Outcome (nursing
n Clasification) Intervention
Clasification)
1 Ketidakefektif  Respiratory Terapi Oksigen
an Pola status : 1. bersihkan
Napasb.dHipe Ventilation mulut,hidung,dan
rventilasi  Respiratory sekresi trakea
status : Airway dengan tepat
patency 2. siapkan peralatan
 Vital sign Status oksigen dan berikan
Indikator: melalui sistem
1. Tingkat humidifier
pernafasan 3. berikan oksgen
2. Iramapernafasa tambahan seperti
n yang diperintahkan
3. KedalamanInspir 4. monitor aliran
asi oksigen
4. Suaranafasausk 5. monitor posisi
ultasi perangkat
5. Kepatenanjalan 6. amati tanda tanda
nafas hipoventilasi
6. Volume tidal oksigen
7. Saturasioksigen 7. monitor peralatan
8. Disfungsiparu oksigen untuk
9. Retrasidinding memastikan bahwa
dada alat tersebut tidak
10. Suaranafa mengganggu upaya
sadventif pasien untuk
11. Sesaknafa bernafas
s 8. sediakan oksigen
12. TandaTan ketika pasien
da vital dibawa atau
dalamrentang dipindahkan
normal Vital sign
Monitoring
1. Monitor nadi, suhu,
dan RR
2. Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
3. Monitor nadi, RR,
sebelum, selama,
dan setelah
aktivitas
4. Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
5. Monitor suara paru
6. Monitor pola
pernapasan
abnormal
7. Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
8. Monitor sianosis
perifer
9. Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
 sign
Terapi relaksasi
1. Ciptakanlingkungan
yang
tenagdantanpadistr
aksidenganlampu
yang
redupdansuhulingk
ungan yang
nyaman,
jikamemungkinkan
2. Dorongklienuntukm
engambilposisi
yang nyaman
3. Berikanwaktu yang
tidakterganggukare
namungkinsajaklien
tertidur
4. tempatkanpasiendi
atasmatrasatautem
pattidurteraupetik
5. monitor status
oksigen
6. masukkanposisitidu
r yang
diinginkankedalamr
encanakeperawata
njikatidakadakontra
indiksi
7. tinggikanbagiantub
uhyang
terkenadampak

2 Ketidakefektif NOC: Manajemen Jalan

an bersihan  Respiratory status: Nafas:
jalan nafas ventilatory Aktivitas:
b.d Eksudat Indikator: 1. Membukajalannafa
dalam alveoli 1. Tingkat s,
pernafasan denganmenggunak
2. Iramapernafasa anteknik jaw thrust
n yang sesuai.
3. KedalamanInspir 2. Posisikanpasienunt
asi ukmemaksimalkan
4. Suaranafasausk potensiventilasi
ultasi 3. Bersihkansekretde
5. Kepatenanjalan nganmenganjurkan
nafas batukatau suction
6. Volume tidal 4. Menggunakantekni
7. Saturasioksigen kmenyenangkanun
8. Disfungsiparu tukmendorongpern
9. Retrasidinding afasandalamuntuk
dada anak-anak
10. Mengerutk 5. Auskultasibunyinaf
anbibirnafas as,
11. Akumulasi mencatatdaerahm
sputum enurunatauhilangn
12. Suaranafa yaventilasiataubun
sadventif yitambahan
13. SesakNafa 6. Memonitorpernafas
s andan status
14. Respirasia oksigenasi yang
gonal sesuai
15. Cupinghid
ung Fisioterapi Dada:
Aktivitas:
1. Posisikansetiapper
alatan yang
 diperlukan
(misalnyaperalatan
suction, wadah
sputum,
danjaringan)
2. Pantaupernafasand
an status jantung
(misalnyakecepata
n, irama,
bunyinafas,
dankedalamannafa
s)
3. Memantaujumlahd
ankaraktersekret
4. Gunakanbantalunt
ukmendukungpasi
endalamposisi
yang ditunjuk
5. Suction
melonggarkansekr
et
Monitoring
Respirasi
Aktivitas:
1. Catatpergerakan
dada,
lihatkesimetrisan
nya,
penggunaanotot
bantu
nafasdanretraksi
supraclavicular,
danotot
 intercostal
2. Pantaupolaperna
fasan:
bradipnea,
takipneahiperve
ntilasi,
pernafasankusm
aul, pernafasan
chines stoke.
Apnea,
respirasibiokdan
pola ataxic
3. Auskultasibunyin
afas, catat area
dimanaterjadipe
nurunanatautida
kadanyaventilasi
danadanyasuara
nafastambahan
4. Tentukankebutu
hanakan suction
melaluiauskultas
iadanyatrackeld
anrongkhidijallan
nafasutama
VIII. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Hari/ Implementasi Hari/ Evaluasi Para

Keperawata Tgl/ Tgl/ f
n Jam Jam
1
2