FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

Nama wisma : Melati Tanggal Pengkajian : 18 November 2019

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Ny K
Umur : 68 Tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Cepu, Jawa Tengah
Tanggal datang : .......................................... Lama Tinggal di Panti : .± 10 Tahun
2 DATA KELUARGA :
.
Nama : .....................................................................................................................
Hubungan : .....................................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Alamat : ...................................................................Telp : .......................................
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama: Nyeri perut dan sesak
P = Asam lambung naik
Q = Tertusuk tusuk benda tajam
R = Di ulu hati (perut bagian atas)
S=6
T = Sewaktu-waktu

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

- Meminum Obat
- Posisi tidur semifowler (kepala lebih tinggi)
- Mengoleskan minyak kayu putih

Obat-obatan:
- Ranitidin 3 x 1
- Antasida Sirup
- Spasminal

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √

Perubahan BB : √

Perubahan nafsu makan : √

Masalah tidur : √

Kemampuan ADL : √

KETERANGAN : Klien mengatakan semenjak sakit, nafsu makan

menurun. Makanan jarang dihabiskan. Dibuat makan
mulut terasa pait. Namun BB klien tidak mengalami
penurunan secara derastis. BB sebelum nya 43kg . BB
sesudah sakit = 41… Kg, TB =141cm , IMT = 21,1
(Ideal)
Selain itu, klien juga mengatakan sulit tidur ketika
malam hari disebabkan nyeri yang sering timbul
dimalam hari. Dan siang juga jarang tidur. setiap tidur
sering terbangun. Pola istirahat tidur dalam sehari 6 – 7
jam/hari. Klien Nampak pucat dan bagian bawah mata
Nampak gelap.
Dan semenjak sakit, pemenuhan ADL nya dibantu
sebagian oleh temannya (mencuci baju dan mengambil
makan)

2. Integumen
 Ya Tidak
Lesi / luka : √

Pruritus (Gatal) : √

Perubahan pigmen : √

Memar : √

Pola penyembuhan lesi : √

KETERANGAN : Tidak ada luka pada kulit tubuhnya. Mandi sehari 2x,
pagi dan sore.

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √

Pembengkakan kel. limfe : √

Anemia : √

KETERANGAN : Tidak ada pendarahan dan tidak ada tanda-tanda anemia.

Konjungtiva ananemis, CRT < 3 detik, Nadi : 90x/menit

4 Kepala
.
Ya Tidak
Sakit kepala : √

Pusing : √

Gatal pada kulit kepala : √

KETERANGAN : Klien mengatakan seminggu 2-3 kali kramas. Ketika Tensi tinggi,
klien mengeluh pusing (Klien mempunyai riwayat Hipertensi).
Namun pada saat pengkajian, TD = 130/70 mmHg.

5 Mata
.
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan

Pakai kacamata : √

Kekeringan mata : √

Nyeri : √

Gatal : √

Photobobia : √

Diplopia : √

Riwayat infeksi : √

KETERANGAN : Klien mengatakan apabila dari dekat kelihatan. Namun apabila dari
jauh penglihatan sudah agak kabur (kelihatan dari jarak ±30cm)

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √

Discharge : √

Tinitus : √

Vertigo : √

Alat bantu dengar : √

 Riwayat infeksi : √

Kebiasaan membersihkan telinga : √

KETERANGAN : Pendengaran pasien masih bagus, namun klien

mengatakan tidak pernah membersihkan telinga.

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √

Discharge : √

Epistaksis : √

Obstruksi : √

Snoring : √

Alergi : √

Riwayat infeksi : √

KETERANGAN : Klien pernah mengalami ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan). Dan

yang dirasakan klien saat ini batuk (tidak keluar dahak) dan
sesak.

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √

Kesulitan menelan : √

Lesi : √

Perdarahan gusi : √

Caries : √

Perubahan rasa : √

Gigi palsu : √

Riwayat Infeksi : √

Pola sikat gigi : Sehari sekali terkadang dalam sehari tidak sikat gigi

KETERANGAN : Klien mengatakan semenjak sakit, jika dibuat makan mulut

terasa pahit.

9 Leher
.
Ya Tidak
Kekakuan : √

Nyeri tekan : √

Massa : √

KETERANGAN : Tidak ada nyeri tekan. Tidak ada massa dan tidak mengalami
kekakuan.

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √

Nafas pendek : √
 Hemoptisis : √
(Batuk Darah)

Wheezing : √

Asma : √

KETERANGAN : Klien mengatakan batuk namun tidak keluar dahak Tidak

mempunyai riwayat asma . wheezing (-) Ronkhi (-).

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
(Nyeri dada)

Palpitasi : √
(dada berdebar)

Dipsnoe : √

Paroximal nocturnal : √

Orthopnea : √

Murmur : √

Edema : √

KETERANGAN : Klien nampak sesak. Apalagi ketika setelah dibuat

beraktivitas.
RR = 23 x/menit

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
(Kesulitan Menelan)

Nausea / vomiting : √
(Mual Muntah)

Hemateemesis : √

Perubahan nafsu makan : √

Massa : √

Jaundice : √

Perubahan pola BAB : √

Melena : √

Hemorrhoid : √

Pola BAB : BAB terkadang 1-2 kali sehari.

KETERANGAN : Semenjak sakit klien mengalami perubahan nafsu makan

(Selalu tidak habis), terkadang terasa mual, pernah muntah.
BAB normal. Tidak ada perdarahan.

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √

Frekuensi : 2 – 3 x/ hari.............................................................................

Hesitancy : √

Urgency : √
 Hematuria : √

Poliuria : √

Oliguria : √

Nocturia : √

Inkontinensia : √

Nyeri berkemih : √

Pola BAK : Terjadang 3-4 kai / hari. Pada malam hari terkadang 2-3 kali

KETERANGAN : Tidak ada keluhan dalam miksinya. Tidak pernah

mengompol.

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :

Disharge :

Testiculer pain :

Testiculer massa :

Perubahan gairah sex :

Impotensi :

Reproduksi (perempuan)

Lesi : √

Discharge : √

Postcoital bleeding : √

Nyeri pelvis : √

Prolap : √

Riwayat menstruasi : Klien mengatakan lupa terakhir menstruasi

Aktifitas seksual : √

Pap smear : √

KETERANGAN : Klien tidak memiliki suami

...........................................................................................................

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √

Bengkak : √

Kaku sendi : √

Deformitas : √

Spasme : √

Kram : √

Kelemahan otot : √

Masalah gaya berjalan : √

Nyeri punggung : √
 Pola latihan : Semenjak sakit tidak pernah mengikuti senam.

Dampak ADL : Untuk makan diambilkan, mencuci baju juga dicucikan oleh
temannya. Ketika minum obat juga dibantu oleh temannya.

KETERANGAN : Klien nampak membungkuk. Ketika berjalan trantanan

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache (Pusing) : √

Seizures (Kejang) : √

Syncope (Pingsan) : √

Tic/tremor : √

Paralysis (Kelumpuhan) : √

Paresis (Kelemahan) : √

Masalah memori : √

KETERANGAN : Ingatan klien berkurang karena faktor usia (Sering Lupa)

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : Klien merasa senang tinggal di panti ini. Klien
merasa tidak bosan karena disini banyak
teman. Sedangkan dikehidupan sebelumnya
klien adalah seorang sebatang kara yang tidak
punya siapa2. Kedua orang tuanya meninggal
dunia dan klien tidak mempunyai suami dan
anak. Klien mengaku senang karena di sini
klien tidak memikirkan kebutuhan hidupnya.
Hanya saja klien terkadang merasa kesepian
dan iri apabila ada beberapa temannya yang
masih dijenguk oleh anggota keluarga. Namun
untuk mengatasi perasaan tersebut klien hanya
bisa pasrah dan sabar.
Persepsi tentang kematian :. Klien mengatakan pasrah dengan kesehatannya dan klien
merasa bersyukur bisa tinggal dipanti ini. Ada yang merawatnya dan ingin
menghabiskan sisa umurnya di panti ini.

Spiritual
 Aktivitas ibadah : Klien mengatakan selama sakit tidak ernah beribadah (sholat)
...............................................................................................................
.
 Hambatan :.keterbatasan aktivitas.
................................................................................................................
 ..
KETERANGAN : klien mengalami kesulitan tidur dimalam hari (insomnia). Klien biasa
tidur jam 11 – 12 malam dan terkadang terbangun lagi sekitar jam 2.
.........................................................................................................................................................
..

6. LINGKUNGAN :

 Kamar :.Bersih dan tertata rapi

 Kamar mandi :.Bersih, karena setiap hari dibersihkan

 Dalam rumah.wisma : Bersih dan tertata rapi, karena setiap hari dibersihkan....

 Luar rumah :. Bersih, karena setiap hari dibersihkan

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat

1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 5

menyiram)

5 Mandi 0 5 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5

roda )

7 Naik turun tangga 5 10 5

8 Mengenakan pakaian 5 10 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

Total 90

Penilaian :
0 – 20 = Ketergantungan Penuh
21 – 60 = Ketergantungan berat /sangat tergantung
62 – 90 = Ketergantungan Moderat
91 – 99 = Ketergantungan Ringan
100 = Mandiri
Kesimpulan : Ketergantungan Moderat (Dibantu Sebagian)

2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : .............................
Hari :................................................
Musim : ............................
Bulan : .............................................

2 Orientasi
3 Registrasi
4 Perhatiandankalkulas
i kurangi 7 sampai 5 tingkat.
5 Mengingat
6 Bahasa
Tanggal :
5 2 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: …………………… Panti : Jompo
Propinsi: ………………….. Wisma :
Kabupaten/kota : Tulungagung
3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi √ 2). Meja √ 3). Kertas √
5 0 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin
ke- 2 (tiap poin nilai 1)
9 6 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Buku √
2). Meja √
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab : Tidak ada, dan, tetapi X
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda √
5). Lipat dua √
6). Taruh dilantai. √
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda” √
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan X
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk X

Total nilai 30 13
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :…Gangguan Kognitif Berat

3. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 2
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
 Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Kesimpulan : Tidak mengalam Depresi

4. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 √
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 √
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1 √
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2
memasak atau makan sendiri
Total score 5
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

(Yang di centang aja yang dijumlah)

Kesimpulan : Moderate Nutritional Risk

5. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan

6. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 0
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 1
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 2
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 7
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

Kesimpuan : Fungsi Sosial Baik

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS : Klien mengeluh nyeri dibagian Stress / makanan yang Nyeri Akut
perut atas pedas, asam dan panas
P : Asam Lambung naik
Q : Tertusuk tusuk benda tajam
R : Di ulu hati (perut bagian atas) Asam lambung
S:7 meningkat
T : Sewaktu waktu

DO : Gastritis Akut
- Klien tampak memegangi
perutnya
- Wajah klien tampak Penurunan produksi
menyeringai kesakitan ketika mucus oleh sel
ditekan perutnya kolumner
- Klien mengalami perubahan
selera makan
- TTV : Pengelupasan oleh sel
TD = 130/70 mmHg mukosa lambung
N = 90 x/menit
RR = 23 x/menit
- Klien mempunyai riwayat Erosi
gastritis ± 3 Tahun

Nyeri Akut
2. DS : Intoleransi Aktivitas
- Klien mengeluh nyeri dibagian Nyeri Akut
perut atas
- Klien mengeluh sesak apalagi
ketika dibuat beraktivitas Sesak dan nyeri apabila
- Klien mengatakan makanan dibuat aktivitas
diambilkan oleh temannya dan
baju dicucikan oleh temannya.
- Klien mengatakan semenjak Aktivitas menurun
sakit, tidak pernah mengikuti
senam
Intoleransi Aktivitas
DO :
- RR = 25 x/menit
N = 90 x/menit
- Klien Nampak sering ditempat
tidur (beraktivitas hanya waktu
mau ke kamar mandi)
3. DS : Klien mengatakan tidak bisa Asam lambung Gangguan pola tidur
tidur semenjak sakit dan mengeluh meningkat
 nyeri ketika malam hari.
DO :
- Pasien tampak pucat Nyeri pada bagian
- Tampak warna gelap dibagian perut atas
bawah mata
- Sesak (+)
- Pasien tampak lemas Susah memulai tidur

Pola istirahat tidur

berkurang

4. Gangguan pola Tidur Gangguan Pola Tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Mukosa lambung teriritasi

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Nyeri Akut
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa tidak nyaman : nyeri pada perut
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa keperawatan NOC NIC

1. Selasa / 19 Nov Nyeri akut b/d mukosa Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 1. Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh meliputi
2019 / 08.00 lambung teriritasi jam , masalah keperawatan nyeri akut pada lokasi, durasi, kualitas, keparahan nyeri dan faktor
klienberkurang, dengan Kriteria Hasil : pencetus nyeri.
1. Pain Control 2. Observasi ketidaknyamanan non verbal
- Mengetahui faktor penyebab nyeri 3. Observasi tanda-tanda vital
- Mengetahui permulaan terjadinya nyeri 4. Observasi KU klien
- Melaporkan gejala 5. Anjurkan untuk menghindari makan makanan pedas,
- Menggunakan tindakan pencegahan asam, dan panas
6. Menganjurkan untuk makan tepat waktu
2. Pain Level 7. Ajarkan untuk teknik nonfarmakologi missal relaksasi,
- Melaporkan nyeri berkurang distraksi ataupun kompres hangat.
- Frekuensi nyeri berkurang 8. Kontrol minum obat
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 9. Kolaborasi denga dokter jika ada keluhan dan tindakan
berkurang nyeri tidak berhasil
- Tanda vital dalam rentang normal
2. Selasa / 19 Nov Intoleransi aktivitas b/d Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
2019 / 08.00 nyeri akut jam klien bertoleransi terhadap aktivitas, dengan aktivitas
Kriteria Hasil : 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa 3. Monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat
disertai peningkatan TD, Nadi, dan RR 4. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (sesak
- Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) nafas, pucat, takikardi)
secara mandiri. 5. Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat klien
- Keseimbangan aktivitas dan istirahat 6. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
3. Selasa / 19 Nov Gangguan pola tidur b/d Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 1. Dukung ruangan yang nyaman dan tenang
2019 / 08.00 rasa tidak nyaman : jam pola tidur pasien terpenuhi dengan Kriteria Hasil : 2. Anjurkan klien teknik distraksi relaksasi terapi music
nyeri pada perut - Klien bisa tidur atau murottal al-quran
- Klien tidak lemas 3. Anjurkan klien untuk semifowler ketika tidur
- Klien tampak segar dan tidak ada warna gelap
dibawah mata
- TTV dalam rentan normal
- Klien minimal istirahat tidur 8 – 12 jam /hari
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari Pertama

Hari/Tg No. Dx Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

l
Selasa / 1. 16.00 1. Melakukan pe ngkajian nyeri secara menyeluruh meliputi Rabu/ S = Klien mengatakan masih nyeri di bagian perutnya.
19 Nov lokasi, durasi, kualitas, keparahan nyeri dan faktor pencetus 20 Nov Skala nyeri 7.
2019 nyeri. (Hasil = P : Asam Lambung naik, Q : Tertusuk tusuk 2019
benda tajam, R : Di ulu hati (perut bagian atas), S : 7, T : O=
Sewaktu waktu . Faktor pencetus nyeri asam lambung naik 13.00 - Wajah klien masih tampak menyeringai
dikarenakan makan makanan asam, stress). kesakitan ketika ditekan perutnya
2. Mengobservasi ketidaknyamanan non verbal (Hasil : ketika - Selera makan masih menurun. Makanan habis
perutnya ditekan, klien masih menyeringai kesakitan) setengan porsi, minum ±250 cc
3. Mengobservasi tanda-tanda vital (Hasil : TD = 130/80 - TTV :
mmHg, N = 98 x/menit, RR = 24 x/menit) TD = 140/80 mmHg
4. Mengobservasi KU klien (Hasil : KU = sedang kesadaran N = 95 x/menit
CM) RR = 24 x/menit
5. Menganjurkan untuk menghindari makan makanan pedas, - Obat sudah diminum
asam, dan panas serta stress yang berlebihan(H = Klien
mengatakan tidak memakan makanan asam, pedas dan A = Masalah belum teratasi
panas)
6. Menganjurkan untuk makan tepat waktu (Hasil : Klien P = Lanjutkan intervensi :
makan setiap jam 07.00, 12.00, 17.00 ketika makanan sudah 1. Pantau skala nyeri pasien
dibagikan) 2. Pantau ketidaknyamanan non verbal pasien
7. Mengajarkan untuk teknik nonfarmakologi missal distraksi 3. Pantau Tanda-tanda vital
terapi music , relaksasi nafas dalam, dan kompres air hangat 4. Pantau KU klien
untuk mengurangi nyeri. (Hasil : Klien dapat menirukan 5. Pantau makan dan minum obat oral
relaksasi nafas dalam dan kompres air hangat) 6. Apabila terasa nyeri, anjurkan untuk melakukan
8. Mengkontrol minum obat. (Hasil : klien meminum obat teknik distraksi relaksasi nafas dalam dan
kalau di dampingi). kompres air hangat
09.00 9. Mengkolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil (Hasil : klien mendapatkan obat
antasida doen kaplet 3x1 sebelum makan, B6 2x1 dan GG
2x1)
Selasa / 2. 18.30 1. Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan (Hasil Rabu/ S=
19 Nov : 20 Nov - Klien masih mengeluh nyeri dibagian perut atas
2019 2. Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan 2019 - Klien masih mengeluh sesak apalagi ketika
aktivitas (H : Aktivitas klien dibantu sebagian, klien lebih susudah dibuat beraktivitas
sering ditempat tidur, beraktivitas ketika mau ke kamar 13.00 - Klien mengatakan makanan masih diambilkan
mandi, cuci baju dan mengambil makanan dibantu oleh oleh temannya dan baju dicucikan oleh
temannya) temannya.
3. Memonitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat(H: - Klien mengatakan tidak mengikuti senam dan
makanan kadang habis, kadang tidak. Makanan habis tidak pernah berjalan – jalan keluar kamar.
setengah porsi. SEtiap mendapat buah dari panti selalu
dimakan. ) O= RR = 24 x/menit
4. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (sesak N = 95 x/menit
nafas, pucat, takikardi) (Hasil : ketika setelah dibuat Klien masih nampak sering ditempat tidur
beraktivitas, seperti mandi klien Nampak sesak, RR = 24 (beraktivitas hanya waktu mau ke kamar
x/menit. N = 98 x/menit) mandi)
5. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat klien.
(Hasil : malam tidur jam 23.00, terbangun lagi jam 03.00. A = Masalah belum teratasi
Setelah itu tidak bisa tidur. Namun siangnya bisa tidur.
Tidur lagi sekitar jam 09.00) P = Lanjutkan Intervensi
6. Membantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai - Monitor nutrisi dan sumber energy
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial. (Hasil : - Monitor respon kardiovaskuler terhadap
Menyarankan untuk melakukan aktivitas ringan seperti aktivitas
berjalan-jalan keluar kamar ( menonton tv, duduk-duduk - Monitor pola tidur/istirahat klien
didepan wisma dll) - Motivasi klien untuk melakukan aktivitas
konsisten sesuai anjuran.
Selasa / 3. 19.00 1. Mendukung ruangan yang nyaman dan tenang (Hasil : Rabu/ S : Klien masih mengatakan sulit tidur dikarenakan
19 Nov ruangan nyaman dan tenang) 20 Nov nyeri sering timbul ketika malam.
2019 2. Menganjurkan klien teknik distraksi relaksasi nafas dalam 2019 Klien mengatakan tidur sekitar jam 11 malam dan
dan terapi music atau murottal al-quran (Hasil : klien dapat terbangun ketika sekitar jam 4
mempraktekkan relaksasi napas dalam , klien tidak 13.00
mempunyai radio sehingga tidak bisa menerapkan terapi
music) O:
3. Menganjurkan klien untuk semifowler ketika tidur (Hasil : - Pasien tampak pucat
 posisi tidur semifowler) - Tampak warna gelap dibagian bawah mata
- Sesak (+)
- Pasien tampak lemas
- Tidur malam 5 jam

A : Masalah belum teratasai

P:
- Ketika sulit tidur anjurkan klien untuk
mengambil posisi semi fowler dan melakukan
teknik relaksasi nafas dalam ketika nyeri
timbul.

Hari Kedua

Hari/Tg No. Dx Jam Implementasi Para Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

l f
Rabu / 1. 13.30 1. Memantau skala nyeri klien (Hasil : skala nyeri 7) Kamis/ S = Klien mengatakan masih nyeri. Kadang timbul
20 Nov 2. Memantau ketidaknyamanan non verbal klien (Hasil : 21 Nov kadang tidak. Terkadang timbul ketika malam hari.
2019 menyeringai kesakitan apabila perutnya ditekan) 2019 Rasanya tetap sama seperti kemarin. Skala nyeri 7
3. Memantau tanda-tanda vital klien ( Hasil : TD = 140/80
mmHg, N = 95 x/menit, RR = 24 x/menit) 13.00 O=
4. Memantau KU klien (Hasil = KU sedang) - Wajah klien masih tampak menyeringai
5. Memantau makan dan minum obat (Hasil : makan habis kesakitan ketika ditekan perutnya
dan meminum obat meskipun harus dibantu) - Selera makan masih menurun. Makanan pagi
6. Apabila terasa nyeri, anjurkan untuk melakukan teknik habis, siang juga habis. Minum ±250cc
distraksi relaksasi nafas dalam dan kompres air hangat - TTV :
(Hasil = melakukan relaksasi nafas dalam dan tadi pagi TD = 130/70 mmHg
sudah dikompres air hangat oleh temannya) N = 96x/menit
RR = 24 x/menit
- KU sedang

A = Masalah belum teratasi

 P = Lanjutkan implementasi 1-6
Rabu / 2. 14.00 1. Memonitor nutrisi dan sumber energy (Hasil : makanan Kamis/ S =
20 Nov dihabiskan, setiap mendapat buah dari panti selalu dimakan 21 Nov - Klien masih merasa nyeri dibagian perut atas
2019 seperti semangka, serta meminum air putih biasa sehari habis 2019 - Klien masih merasa sesak apalagi ketika susudah
satu botol aqua besar) dibuat beraktivitas (mandi)
2. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (Hasil : 13.00 - Klien mengatakan makanan masih diambilkan oleh
ketika setelah dibuat beraktivitas, seperti mandi klien masih temannya dan baju dicucikan oleh temannya.
merasa terengah-engah, RR = 23 x/menit. N = 95 x/menit) - Klien mengatakan lemas, jika harus dibuat
3. Memonitor pola tidur/istirahat klien ( Hasil : klien semalam beraktivitas keluar kamar.
tidak bisa tidur, tidur sekitar jam 23.00, dikarenakan nyerinya
timbul. Dan bangun ketika adzan subuh . Namun paginya O= RR = 24 x/menit
setelah makan sekitar jam 09.00 nan klien dapat tidur kembali ) N = 96 x/menit
4. Memotivasi klien untuk melakukan aktivitas konsisten sesuai Klien masih nampak sering ditempat tidur
anjuran. (Hasil : klien mengatakan masih lemas jika harus (beraktivitas hanya waktu mau ke kamar
dibuat beraktivitas keluar kamar) mandi)

A = Masalah belum teratasi

P = Lanjutkan Intervensi 1-4

(+) Anjurkan klien untuk minum obat agar segera

sembuh dan dapat beraktivitas kembali.

Rabu / 3. 14.00 1. Menganjurkan klien untuk melakukan teknik distraksi Kamis/ S : Klien masih mengatakan sulit tidur dikarenakan
20 Nov relaksasi nafas dalam dan terapi music atau murottal al- 21 Nov nyeri sering timbul ketika malam.
2019 quran ketika sulit tidur (Hasil : klien dapat mempraktekkan 2019 Klien mengatakan tidur sekitar jam 10 malam dan
relaksasi napas dalam , klien tidak mempunyai radio terbangun ketika sekitar jam 3 , setelah itu tidak bisa
sehingga tidak bisa menerapkan terapi music) 13.00 tidur sampai pagi
2. Menganjurkan klien untuk semifowler ketika tidur (Hasil :
posisi tidur semifowler) O:
- Pasien tampak pucat
- Tampak warna gelap dibagian bawah mata
- Sesak (+)
- Tidur malam 5 jam
 - TD = 130/70 mmHg

A : Masalah belum teratasai

P:
Ketika sulit tidur anjurkan klien untuk mengambil
posisi semi fowler dan melakukan teknik relaksasi
nafas dalam ketika nyeri timbul.

Hari Ketiga

Hari/Tg No. Dx Jam Implementasi Para Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

l f
Kamis/ 1. 13.30 1. Memantau skala nyeri klien (Hasil : skala nyeri 6) Sabtu/ S = Klien mengatakan nyeri sudah berkurang.
21 Nov 2. Memantau ketidaknyamanan non verbal klien (Hasil : 23 Nov Skala Nyeri 6, hilang timbul.
2019 masih menunjukkan ekspresi sakit ketika perutnya 2019
ditekan) O=
3. Memantau tanda-tanda vital klien ( Hasil : TD = 130/80 14.00 - Apabila perutnya ditekan masih terasa sakit
mmHg, N = 96 x/menit, RR = 24 x/menit) - Selera makan hari ini membaik (makanan
4. Memantau KU klien habis)
5. Memantau makan dan minum obat (Hasil : makan habis - TTV :
dan meminum obat sesuai anjuran) TD = 140/80 mmHg
6. Apabila terasa nyeri, anjurkan untuk melakukan teknik N = 90 x/menit
distraksi relaksasi nafas dalam dan kompres air hangat RR = 23 x/menit
(Hasil = apabila nyeri timbul klien melakukan relaksasi - KU sedang
nafas dalam). -
A = Masalah belum teratasi

P = Lanjutkan implementasi 1-5

Kamis/ 2. 13.30 1. Memonitor nutrisi dan sumber energy (Hasil : makanan Sabtu/ S =
21 Nov dihabiskan, setiap mendapat buah dari panti selalu dimakan 23 Nov - Klien masih merasa nyeri dibagian perut atas
2019 seperti semangka, serta meminum air putih biasa sehari habis 2019 - Klien masih merasa sesak apalagi ketika susudah
satu botol aqua besar) dibuat beraktivitas (mandi)
2. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (Hasil : 14.00 - Klien mengatakan makanan masih diambilkan oleh
 ketika setelah dibuat beraktivitas, seperti mandi klien masih temannya dan baju dicucikan oleh temannya.
merasa terengah-engah, RR = 24 x/menit. N = 96 x/menit TD - Klien mengatakan lemas, jika harus dibuat
140/80 mmHg) beraktivitas keluar kamar.
3. Memonitor pola tidur/istirahat klien ( Hasil : klien semalam
tidak bisa tidur, tidur sekitar jam 22.00, dikarenakan nyerinya O= RR = 23 x/menit
timbul. Dan bangun ketika adzan subuh . Namun paginya N = 90 x/menit
setelah makan sekitar jam 09.00 nan klien dapat tidur kembali ) Klien masih sulit melakukan aktivitasnya
4. Memotivasi klien untuk melakukan aktivitas konsisten sesuai diluar kamar
anjuran. (Hasil : klien mengatakan masih lemas jika harus
dibuat beraktivitas keluar kamar) A = Masalah belum teratasi

P = Lanjutkan Intervensi 1-4

(+) Anjurkan klien untuk minum obat agar segera

sembuh dan dapat beraktivitas kembali.
Kamis/ 3. 13.30 1. Menganjurkan klien untuk melakukan teknik distraksi Sabtu/ S : Klien masih mengatakan sulit tidur dikarenakan
21 Nov relaksasi nafas dalam dan terapi music atau murottal al- 23 Nov nyeri sering timbul ketika malam.
2019 quran ketika sulit tidur (Hasil : klien dapat mempraktekkan 2019 Klien mengatakan tidur sekitar jam 11 malam dan
relaksasi napas dalam , klien tidak mempunyai radio terbangun ketika sekitar jam 3 , setelah itu tidak bisa
sehingga tidak bisa menerapkan terapi music) 14.00 tidur sampai pagi
2. Menganjurkan klien untuk semifowler ketika tidur (Hasil :
posisi tidur semifowler) O:
- Pasien tampak pucat
- Tampak warna gelap dibagian bawah mata
- Sesak (+)
- Tidur malam 4 jam
- TD = 140/80 mmHg

A : Masalah belum teratasi

P:
Ketika sulit tidur anjurkan klien untuk mengambil
posisi semi fowler dan melakukan teknik relaksasi
nafas dalam ketika nyeri timbul.