SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA MENERIMA PROGRAM KKN UNDANA

PERIODE SEMESTER GANJIL
TAHUN AJARAN 2019 / 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................

Alamat : ...........................................................................

Telepon / Hp : ...........................................................................

Jabatan : ...........................................................................

Mewakili Pemerintah Desa …………………………… Kecamatan ……………………………

Kabupaten ……………………………………… Provinsi Nusa Tenggara Timur dengan ini
menyatakan bersedia/tidak bersedia menerima pelaksanaan program KKN dari Universitas
Nusa Cendana Kupang untuk Periode Semeter Ganjil Tahun Ajaran 2019/2020.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………….., ……………………… 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

…………………………………