ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

M
DENGAN FRAKTUR LUMBAL DI IGD RSUD DEMAK

I. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Usia : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Dempet, Demak
Tanggal Pengkajian : Kamis, 16 April 2020
No. MR : 517xxx

2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. H.
Usia : 36 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Dempet, Demak
Hubungan dgn klien : Istri.

3. Pengkajian Primer
: Tidak terdapat sumbatan jalan nafas
Airway
Breathing 1. Spontan
2. Dyspneu
3. RR : 30 x/mnt
4. SPO2 : 90%

Circulation :
-Akral dingin
-Keringat dingin

Disability 1. GCS : E4 V5 M6
Kemampuan motorik dan sensorik :
1. Nyeri di tulang belakang
2. Kaki kanan-kiri tidak bisa digerakkan.

Exposure 1. Terdapat luka robek dan perdarahan pada dahi

 2. Terdapat jejas di bagian dada

4. Pengkajian Sekunder.
Riwayat Kesehatan Utama :
Klien masuk dengan keluhan sakit pada tulang belakang, luka lecet pada dahi + 4
cm dan mengalami perdarahan, jejas pada daerah clavicula sebelah kanan (lebam
dan bengkak).
-Muntah 1 x
-Mual
-Nyeri tulang belakang, dada terutama saat bernafas
-Ekstremitas bawah tidak bisa digerakkan.

Pengkajian Nyeri :
-Klien mengatakan nyeri pada tulang belakang dan pada daerah bahu
P sebelah kanan.

Q -Klien mengatakan sakit seperti tertusuk-tusuk

-Klien mengatakan nyeri pada tulang belakang dan pada daerah bahu
R
kanannya.

S -Klien mengatakan kualitas nyeri pada skala 8 (skala yang diberikan 1-10).

-Klien mengatakan nyeri dirasakan sejak dari tempat kejadian kecelakaan +

T
1 jam yang lalu.
5. Tanda-Tanda Vital

TD : 100/70 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 30 x/menit
S : 36⁰C
SPO2 : 90%
6. Head to Toe (Pengkajian Fokus)
Kepala I : Ekspresi wajah meringis, terdapat perdarahan pada dahi, konjungtiva
anemis
P : Tidak teraba adanya hematoma.
 Leher I : Tidak ada kelainan atau luka, leher nampak tegang saat meringis
P : Tidak teraba adanya hematoma

Dada Thoraks :
I : Tampak luka lecet/jejas pada dada sebelah kanan + 4 cm (bengkak dan
lebam), nafas cepat dan dangkal.
P : Terasa adanya krepitasi pada tulang klavikula.
A : Simetris antara kedua paru
Jantung :
A : Tidak ada BJ tambahan

Abdomen I : Tampak penggunaan otot-otot perut saat klien bernafas

P : Tidak teraba adanya massa
P : Tidak kembung
A : Terdengar bising usus 13 x/menit

Ekstremitas I : Tampak luka lecet pada jari telunjuk sampai jari manis sebelah kanan,
klien tidak dapat menggerakkan tangan kanannya
P : Teraba dingin pada ujung-ujung ekstremitas, teraba nadi radialis reguler

Integumen I : Tampak pucat, CRT 2 detik

P : Berkeringat dingin
7. Pengkajian Psikososial :
-Klien mengatakan cemas dengan kondisi bahu dan tangan kanannya.
-Nadi : 80 x/menit.

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Pemeriksaan
Terapi/Anjuran Medis
Darah Lain
-Pada hasil foto HGB : 12 mg/dl -Infus RL 20 tts/mnt
Thorax, nampak fraktur WBC : 4 mg/dl -O2 Nasal 2 lpm
pada tulang klavikula -Ketorolak 1 amp/IV
sebelah kanan. -Konsul ahli bedah
I. ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD

Kamis, 16
April 2020
Ds :
1. -Klien Gangguaan Gangguan pola
09.00 WIB
mengatakan sesak muskuloskeletal nafas
-Nyeri saat
bernafas
Do :
-Gelisah
-Takipneu NIP
-Nafas dangkal
dan cepat
-RR : 28 x/menit

2. Ds :
09.00 WIB
Pergeseran Nyeri Akut
-Klien
mengatakan fragmen tulang
seperti tertusuk-
tusuk pada daerah
klavikula sampai
tangan kanannya
-Klien
mengatakan nyeri
bila bergerak
-Klien
mengatakan nyeri
dirasakan sejak
dari lokasi
kecelakaan
-Klien
mengatakan skala
nyerinya pada
skala
Do :
 -Ekspresi wajah
meringis
-Klien mengerang
kesakitan.
-Tampak jejas
pada daerah
klavikula sebelah
kanan, lebam dan
bengkak.
-Terdapat
krepitasi pada
daerah fraktur

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( PRIORITAS MASALAH )

HARI/TGL DX KEPERAWATAN TGL TERATASI TTD

NO
Kamis, 16
April 2020

09.00 WIB
1. Gangguan pola nafas NIP

09.00 WIB
2. Nyeri Akut

III. RENCANA KEPERAWATAN

NO.DP HARI/TGL TUJUAN INTERVENSI TTD

Kamis, 16
April 2020
1 Tujuan :
09.00 WIB -Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, klien akan
menunjukkan pola pernafasan
yang teratur dan reguler
Kriteria Hasil :
-Klien akan mengatakan sesak
berkurang
-Klien tampak tenang
-RR dalam batas normal.
Intervensi :
-Pantau pola pernafasan
-Kaji tanda-tanda vital
-Atur posisi klien
senyaman mungkin
-Kolaborasika pemberian
terapi
NIP
 2 09.00 WIB Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
Intervensi :
keperawatan, nyeri akan
-Kaji skala nyeri
berkurang
-Jelaskan penyebab
nyeri
Kriteria Hasil :
-Lakukan immobilisasi
-Klien akan mengatakan nyeri
pada daerah daerah bahu
berkurang
sampai tangan kanan
-Skala nyeri berkurang
-Ajarkan tehnik relaksasi
-Kolaborasikan
pemberian analges

IV. CATATAN KEPERAWATAN

NO.DP HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON HASIL TTD

Kamis, 16 April 2020

Ds : pasien mengatakan
1 09.00 WIB -Memantau pola
nafas klien sesak nafas
Do : RR 30 x/mnt

1,2 09.10 WIB -Mengkaji tanda- Ds : Pasien mengatakan

tanda vital
-Mengatur posisi sesak, nyeri tulang
sesuai keinginan belakang
klien Do : TD : 100/70 mmHg
N : 90 x/mnt NIP
RR 30 x/mnt
Spo2 : 90 %

Ds : pasien mengatakan
1,2 09.15 WIB
-Memberikan O2 masih sesak
nasal kanul 2 Do : pasien kooperatif
Lpm
-Memasang infus
dengan cairan
RL 20 tts/menit

2 09.20 WIB Ds : pasien mengatakan

- Mengkaji skala
nyeri nyeri
- Memasang Do :
neckolar P=nyeri tulang belakang
post kll
 Q=seperti tertusuk-tusuk
R=dibagian tulang
belakang
S=skala 7
T=terus-menerus

Ds : pasien mengatakan
2 09.30 WIB sudah paham
- Menjelaskan Do : pasien dapat
penyebab nyeri
yang dirasakan menjawab pertanyaan
klien yang diberikan perawat

Ds : pasien mengatakan
1,2 09.40 WIB - Menganjurkan kesulitan menggerakkan
klien agar tidak ekstremitasnya
menggerakkan Do : pasien terlihat
bahu dan
kooperatif
tangan
kanannya

- Mengajarkan
Ds : pasien mengatakan
2 13.00 WIB nafas dalam
saat klien bersedia
merasakan Do : pasien kooperatif
sensasi nyeri

- Memberikan Ds : pasien mengatakan

1,2 14.00 WIB injeksi nyeri sedikit berkurang
Ketorolak 1
Do : obat telah di
ampul/
injeksikan ke selang infus
V. CATATAN PERKEMBANGAN
NO.DP HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD
Kamis, 16 April 2020

1 14.00 WIB S:
-Klien mengatakan sesaknya berkurang

O:
-Klien nampak tenang
-RR : 20 x/menit

A:
-Tujuan Tercapai

P:
-Pertahankan posisi klien
-Lanjutkan pemberian O2 nasal

NIP
2 14.00 WIB S:
1. -Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan berkurang

O:
2. -Skala nyeri 4
3. -Nyeri dirasakan hilang timbul
4. -Klien sekali-kali masih meringis
kesakitan

A:
-Tujuan tercapai

P:
5. -Lanjutkan immobilisasi pada
daerah bahu sampai tangan kanan
6. -Ingatkan klien tentang tehnik
relaksasi
7. -Kaji skala nyeri