PENYESUAIAN DOSIS ANTIBIOTIK NETILMISIN PADA PASIEN

HEMODIALISIS
1. Pengertian Gagal Ginjal
Gagal Ginjal adalah suatu penyakit dimana fungsi organ ginjal mengalami penurunan hingga
akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama sekali dalam hal penyaringan, pembuangan elektrolit
tubuh, menjaga keseimbangan cairan dan zat kimia tubuh seperti natrium dan kalium didalam
darah atau produksi urin
Gagal ginjal dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :
1. Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi
ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif yang akhirnya akan mencapai gagal
ginjal terminal.
2. Gagal Ginjal Akut (GGA) adalah suatu sindrom akibat kerusakan metabolik atau patologik
pada ginjal yang dita ndai dengan penurunan fungsi ginjal yang mendadak dalam waktu
beberapa hari atau beberapa minggu dengan atau tanpa oliguria sehingga mengakibatkan
hilangnya kemampuan ginjal untuk mempertahankan homeotasis tubuh.

Gangguan fungsi ginjal kronis dapat dikelompokkan menjadi empat stadium menurut tingkat
keparahannya, yaitu:
a. Kondisi normal: Kerusakan ginjal dengan nilai GFR normal.Nilai GFR 60-
89ml/menit/1,73 m2.
b. Stadium 1: Kerusakan ginjal ringan dengan penurunan nilai GFR, belum terasa gejala
yang mengganggu. Ginjal berfungsi 60-89%. Nilai GFR 60-89ml/menit/1,73 m2.
c. Stadium 2: Kerusakan sedang, masih bisa dipertahan kan. Ginjal berfungsi 30-59%. Nilai
GFR 30-59 ml/menit/1,73 m2.
d. Stadium 3: kerusakan beratsudah tingkat membahayakan. Ginjal berfungsi 15-29%. Nilai
GFR 15-29 ml/menit/1,73 m2.
e. Stadium 4: Kerusakan parah, harus cuci ginjal. Fungsi ginjal kurang dari 15%.Nilai GFR
kurang dari 15 ml/menit/1,73 m2.
 2. Prinsip dan cara kerja hemodialisis
Hemodialisis terdiri dari 3 kompartemen: 1) kompartemen darah, 2) kompartemen cairan
pencuci (dialisat), dan 3) ginjal buatan (dialiser). Darah dikeluarkan dari pembuluh darah vena
dengan kecepatan aliran tertentu, kemudian masuk ke dalam mesin dengan proses pemompaan.
Setelah terjadi proses dialisis, darah yang telah bersih ini masuk ke pembuluh balik, selanjutnya
beredar di dalam tubuh. Proses dialisis (pemurnian) darah terjadi dalam dialiser (Daurgirdas et
al.,2007).
Prinsip kerja hemodialisis adalah komposisi solute (bahan terlarut) suatu larutan
(kompartemen darah) akan berubah dengan cara memaparkan larutan ini dengan larutan lain
(kompartemen dialisat) melalui membrane semipermeabel (dialiser). Perpindahan solute
melewati membran disebut sebagai osmosis. Perpindahan ini terjadi melalui mekanisme difusi
dan UF. Difusi adalah perpindahan solute terjadi akibat gerakan molekulnya secara acak,
utrafiltrasi adalah perpindahan molekul terjadi secara konveksi,artinya solute berukuran kecil
yang larut dalam air ikut berpindah secara bebas bersama molekul air melewati porus membran.
Perpindahan ini disebabkan oleh mekanisme hidrostatik, akibat perbedaan tekanan air
(transmembrane pressure) atau mekanisme osmotik akibat perbedaan konsentrasi larutan
(Daurgirdas et al.,2007). Pada mekanisme UF konveksi merupakan proses yang memerlukan
gerakan cairan disebabkan oleh gradient tekanan transmembran (Daurgirdas et al., 2007).
Skema mekanisme kerja hemodialisis :
 3. Perhitungan Dosis awal dan Modifikasi Dosis Obat dengan Menggunakan Konsentrasi
Serum

Dosis obat awal pada pasien dengan gagal ginjal yang menjalani hemodialisis didasarkan
pada parameter farmakokinetik untuk populasi ini pada penggunaan obat yang tidak memadai
atau agen yang memiliki indeks terapeutik sangat sempit. Sebagai contoh, rejimen dosis awal
untuk netilmisin perlu dihitung untuk mencapai konsentrasi puncak 6-7 mg / L dan konsentrasi
pasca dialisis 1-2 mg / L pada pasien ini. Pasien berumur 62 tahun, berjenis kelamin pria dengan
berat dan 65 kg, menderita gagal ginjal kronis, dan menerima hemodialisis tiga kali seminggu
dengan filter dialisis fluks rendah. Pasien dengan gagal ginjal cenderung memiliki keseimbangan
cairan yang rendah karena ginjal mereka tidak mampu menyediakan fungsi penting ini. Karena
itu, pasien harus dinilai untuk overhydration (karena gagal ginjal) atau underhydration (karena
gagal ginjal dan peningkatan kerugian akibat demam). Berat merupakan indikasi yang baik dari
status cairan, dan berat badan pasien ini kurang dari berat badannya yang ideal [IBW male = 50
kg + 2.3 (Ht - 60) = 50 kg + 2,3 (68 di - 60) = 68 kg]. Indikasi lain dari keadaan hidrasi (turgor
kulit, dll) menunjukkan bahwa pasien memiliki keseimbangan cairan yang normal saat ini.
Karena itu, rata-rata volume distribusi untuk antibiotik aminoglikosida sama dengan 0,26 L / kg
dapat digunakan.

Dosis muatan netilmicin disesuaikan untuk pasien ini karena waktu paruhnya yang
panjang (~ 50 jam); pemberian dosis pemeliharaan mungkin tidak menghasilkan konsentrasi
maksimum untuk terapi jangka waktu yang sementara ketika akumulasi obat terjadi. Dosis
muatan akan diberikan setelah hemodialisis berakhir pada jam 13.00, Senin (hemodialisis
dilakukan pada hari Senin, Rabu, dan Jumat pada jam 09.00-13.00). Karena pasien diharapkan
memiliki waktu paruh yang panjang dibandingkan dengan waktu infus obat (1 / 2-1 jam), sedikit
obat akan dihilangkan selama periode infus, dan persamaan IV bolus model satu kompartemen
dapat digunakan . Loading dosis untuk pasien ini akan didasarkan pada volume distribusi: V =
0,26 L / kg ⋅ 65 kg = 16,9 L; LD = C max ⋅ V = 6 mg / L ⋅ 16,9 L = 101 mg, dibulatkan menjadi
100 mg (LD = dosis muatan, Cmax adalah konsentrasi maksimum setelah pemberian obat). Dosis
muatan ini diberikan pada jam 14.00. Sampai periode dialisis berikutnya pada hari rabu jam
09.00, netilmisin dibersihkan dengan mekanisme tubuh pasien sendiri. Yang diharapkan
konstanta laju eliminasi (ke) untuk pasien dengan bersihan kreatinin sekitar nol adalah:
ke (in h-1) = 0,00293 ⋅ CrCl + 0.014 = 0,00293 (0 mL / menit) + 0.014 = 0,014 h-1. Konsentrasi
yang diharapkan pada hari rabu jam 09.00 adalah: C = C0e-ket, di mana C adalah konsentrasi pada
t jam setelah konsentrasi awal C0; C =(6 mg / L) e -(0.014 h-1) (43 h) = 3,3 mg / L.

Sementara pasien yang menerima hemodialisis, netilmicin dieliminasi oleh

mekanisme pasien sendiri ditambah clearance dialisis. Selama hemodialisis dengan filter fluks
rendah, yang rata paruh untuk aminoglikosida adalah 4 jam. Karena pasien didialisis selama 4
jam, konsentrasi serum netilmycin menurun 1/2 dari nilai 1,7 mg / L, atau menggunakan
perhitungan resmi : ke = 0,693 / (t 1 / 2) = 0,693 / 4 h = 0,173 h-1; C = C0e-ket = (3,3 mg / L) e -(0,173 h-
1) (4 h)
= 1,7 mg / L. Pada saat ini, dosis pengganti pasca dapat diberikan untuk meningkatkan
konsentrasi maksimum ke nilai aslinya yaitu 6 mg / L: Penggantian dosis = (Cmax - Cbaseline) V = (6
mg / L - 1,7 mg / L) 16,9 L = 73 mg, dibulatkan menjadi 75 mg (di mana Cmax adalah konsentrasi
postdose maksimum dan Cbaseline adalah konsentrasi predose). Penggantian dosis sebelum dialisis
diberikan 75 mg pada hari rabu jam 14.00. Karena semua frame waktu dan parameter
farmakokinetik yang sama untuk hari Senin-Rabu dan Rabu-Jumat, dosis pengganti pasca dialisis
pada hari Jumat pada jam 14.00 H juga akan diberikan sebanyak 75 mg. Namun, lebih banyak
waktu berlalu dari hari Jumat setelah obat diberikan pada hari Senin sebelum dialisis dilakukan
(67 jam), hari berikutnya untuk hemodialisis yang akan dilakukan pada pasien, dan ini perlu
diperhitungkan: C = C0e-ket = (6 mg / L ) e -(0.014 h-1) (67 h)
= 2,3 mg / L. Sekali lagi, periode
hemodialisis selama 4 jam akan menurunkan konsentrasi serum 1/2 dari nilai 1,2 mg / L: C =
C0e-ket = (2,3 mg / L) e -(0,173 h-1) (4h)
= 1,2 mg / L. Pada saat ini, dosis pengganti post dialysis dapat
diberikan untuk meningkatkan konsentrasi maksimum dengan nilai asli dari 6 mg / L: dosis
Penggantian = (Cmax - Cbaseline) V = (6 mg / L - 1,2 mg / L) 16,9 L = 81 mg, dibulatkan menjadi 80
mg (di mana Cmax adalah konsentrasi postdose maksimum dan C baseline adalah konsentrasi
predose). Penggantian dosis postdialysis 80 mg diberikan pada hari senin jam 14.00. Karena
semua frame waktu dan parameter farmakokinetik minggu berikutnya, dosis pengganti post
dialisis berikut akan ditentukan pasca dialisis pada jam 14.00 Hari Rabu dan Jumat sebanyak 75
mg, Senin 80 mg. Dalam contoh ini, dosis yang direkomendasikan adalah dalam 5 mg satu sama
lain, dan jika dokter berharap,dosisyang sama pasca dialisis dapat diberikan setiap hari. Namun,
ini tidak akan menjadi kenyataan dalam setiap kasus.
 Selama skema dosis awal yang diuraikan untuk pasien ini digunakan, parameter
farmakokinetik dapat diperkirakan, ada kemungkinan bahwa pasien memiliki karakteristik
farmakokinetik yang berbeda. Hal ini dimungkinkan untuk mengukur parameter farmakokinetik
pasien sendiri yang secara khusus menggunakan empat konsentrasi serum. Tingkat eliminasi
intradialisis konstan dapat ditentukan dengan memberikab postdose (C postdose (1) ) dan predialysis
(C predialysis ) konsentrasi [ke = (C postdose (1) –C predialysis ) / ∆T, di mana ∆T adalah waktu antara dua
konsentrasi], fraksi obat yang dieliminasi dengan dialisis dapat dihitung dengan menggunakan
predialysis dan postdialisis (C postdialisis) konsentrasi: Fraksi dieliminasi = [(C predialisis – C post dialisis) /
C predialisis ], dan volume distribusi dapat dihitung dengan menggunakan postdialysis dan
konsentrasi postdose: V = D / (C postdose (2) – C postdialisis ). Perlu diperhatikan bahwa jika obat
memiliki postdialysis "Rebound" di dalam konsentrasi obat, sampel serum postdialysis harus
diperoleh setelah darah dan jaringan memiliki kesempatan untuk kembali menyeimbangkan.
Dalam kasus aminoglikosida, sampel postdialysis harus dikumpulkan tidak lebih cepat dari 3-4
jam setelah akhir dialisis. Setelah parameter farmakokinetik individual telah diukur, dapat
digunakan dalam persamaan yang sama yang digunakan untuk menghitung dosis awal di bagian
sebelumnya dengan parameter farmakokinetik rata pada populasi ini, dan digunakan untuk
menghitung dosis individual untuk pasien dialisis. Hal ini juga memungkinkan untuk
menggunakan campuran diukur dan population estimated parameter farmakokinetik. Misalnya,
seorang dokter mungkin ingin mengukur konstanta laju eliminasi atau volume distribusi untuk
pasien, tetapi memilih untuk menggunakan perkiraan populasi rata-rata untuk sebagian kecil dari
obat setelah dipindahkan oleh ginjal buatan.