SOAP BAYI

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 27 Oktober 2009 jam : 10.30 WIB
A. Data subyektif
1. Biodata
a. Identias bayi
Nama : By. Ny.”S”
Umur : 8 jam
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Grobogan

Nama ibu : Ny.”S” Nama ayah : Tn. “P”

Umur : 32 tahun Umur : 32 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/ indonesia Suku/bangsa : Jawa/ indonesia
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan : Rp.1000.000/bln Penghasilan : Rp. 1.000.000/bln
Lama kawin : 2 tahun Lama kawin : 2 tahun
Umur kawin : 30 tahun Umur kawin : 30 tahun
Alamat : Grobogan Alamat : Grobogan

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan telah melahirkan anaknya yang pertama dalam keadaan
sehat dan selamat.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan bahwa pada tanggal 27 Oktober 2009 jm 13.20 WIB,
melahirkan anak ke-1, jenis kelamin laki-laki dengan kelahiran spontan
B, hidup, BBL : 3400 gram, PB : 50 cm, AS : 8-9, LK : 35 cm, lila : 9,5
cm, tidak ada keluhan..
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dari pihak suami maupun istri tidak ada yang
menderita penyakt menurun dan menahun seperti jantung, kencing
manis, asma, darah tinggi, serta penyakit menular seperti TBC,
hepatitis, penyakt kelamin, serta tidak ada riwayat kembar, cacat
mental, cacat bawaan.
5. Riwayat Neonatal
a. Prenatal
ANC :
TM I : 2x di BPS, tidak ada keluhan
Penyuluhan : banyak istirahat, mengkonsumsi makanan yang
bergizi, kontrol 1 bulan lagi.
Obat : fe 1x1, kalk 1x1, yodiol 200mg 1x1, vit.B6 1x1
TM II : 2x di BPS, tidak ada keluhan
Penyuluhan : istirahat yang cukup, perawatan payudara,
mengkonsumsi makanan bergizi, senam hamil,
kontrol 2 minggu lagi
Obat : fe 1x1, kalk 1x1, Vit. C 1x1
TM III : 3x di BPS, tidak ada keluhan, mengkonsumsi
makanan bergizi, kontrol 1 minggu lagi
Obat : fe 1x1, kalk 1x1, Vit. C 1x1
Penyuluhan : istirahat cukup, senam hamil
b. Natal
Ibu mengatakan bahwa pada tanggal 26 Oktober 2009 ibu merasa
mulas-mulas jam 06.30 WIB, jam 09.00 WIB ibu datang ke BPS.
Oleh bidan dilakukan pemeriksaan dengan hasil VT Ø 4 cm, eff
40%, ketuban , H II. Kemudian pada pukul 12.00 WIB ketuban
pecah warna jernih, dlakukan pemeriksaan VT Ø 10 cm, letkep, eff
100%, ketuban (-), Hodge IV. Pada pukul 13.20 WIB bayi lahir
hidup secara spontan B dengan jenis kelamin laki-laki, BBL : 3400
gram, PBL : 50 cm, gerak aktif, menangis spontan, tidak ada
kelainan
c. Post natal
Setelah bayi lahir, bayi langsung menangis kuat, bayi lahir langsung
menetek pada ibunya, bayi BAB wara hitam (mekonium),
konsistensi lembek, BAK 3x, warna kuning jernih, bau khas, setelah
bayi lahir diberikan salep mata dan injeksi vitamin K.
6. Pola kebiasaan sehari-hari
 a. Nutrisi
Bayi sudah mendapatkan ASI tiap 2 jam (± 3x)/ tiap bayi
membutuhkannya.
b. Pola aktivitas
Gerakan bayi aktif, menangis kuat, bayi banyak tidur, bangun hanya
untuk minum, dan apabila popok basah.
c. Pola istirahat
Bayi telah tidur selama ± 2-3 jam, terbangun saat popok basah dan
lapar.
d. Pola eliminasi
BAK : 3x ± dalam 4 jam, warna jernih, bau khas
BAB : 1x ± dalam 4 jam, mekonium, warna hitam lembek
e. Pola personal hygiene
Bayi sudah dimandikan, ganti popok saat BAK/ BAB, setelah
dimandikan bayi ganti baju dan perawatan tali pusat.
B. Data obyektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : komposmentis
BB lahir : 3400 gram
PBL : 50 cm
Nadi : 120-160x/menit
RR : 30-60x/menit
Lingkar kepala : SOB : 33 cm
MO : 35 cm
FO : 36 cm
LD : 11 cm
Suhu : 36,5°C
2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
 Kepala : bersih, rambut hitam, lurus, UUK sudah menutup,
tidak ada molase, tidak ada caput succedaneum,
tidak ada chepal hematoma.
Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih,
tidak ada sekret.
Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada
pernafasan cuping hidung.
Telinga : simetris, tidak ada serumen, bersih.
Mulut : bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada labioskisis
dan labiopalatoskisis, reflek hisap kuat.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak
tampak pembesaran vena jugularis.
Axilla : bersih, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Dada : simetris, jarak kedua puting susu tidak terlalu jauh,
tidak ada tarikan intercosta.
Abdomen : bersih, tali pusat terbungkus kasa, tidak ada tanda-
tanda infeksi.
Punggung : simetris, tidak ada benjolan.
Genetalia : jenis kelamin laki-laki, testis sudah turun, csrotum
sama besar, penis berlubang.
Ekst. Atas : simetris, tidak ada kelainan gerak, tidak ada kelainan
jumlah jari
Ekst. Bawah : simetris, tidak ada kelainan gerak, tidak ada kelainan
jumlah jari
b. Palpasi
Kepala : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena
jugularis
Abdomen : tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran hepar
Anus : tidak ada atresia ani
Ekst. Atas : tidak ad odem
Ekst. Bawah : tidak ad odem
 c. Auskultasi
Dada : tidak ada rhonci/ wheezing
d. Perkusi
Abdomen : tidak meteorismus
3. Reflek
Suckling reflek (menghisap) : kuat
Morro reflek (kaget) : kuat
Tonick neck reflek (tonus leher) : kuat
Graps reflek (menggenggam) : kuat
Reflek babynski (kaki merapat) : kuat
Rooting reflek (mencari) : kuat
Swallowing reflek (menelan) : kuat

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

Diagnosa : Bayi Ny. “S” NCB umur 8 jam fisiologis
DS : Ibu mengatakan saat ini bayinya dalam keadaan sehat dan
gerakan aktif.
DO : keadaan umum : baik
Kesadaran : komposmentis
TTV : S : 36,5-37,5°C
RR : 30-60x/menit
N : 120-160x/menit
BB : 3400 gram
PB : 50 cm
Lingkar kepala : SOB : 36 cm
MO : 35 cm
FO : 33 cm
Lingkar dada : 11 cm
Tangis kuat
Gerak aktif

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

 -
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
-

V. INTERVENSI
Diagnosa : Bayi Ny. “S” NCB umur 8 jam fisiologis
Tujuan : setelah dilakukan Asuhan Kebidanan dalam waktu 1x60 menit
diharapkan keadaan umum baik
Kriteria : - Keadaan umum : baik
- Kesadaran : komposmentis
- TTV : N : 120-160x/menit
S : 36,5-37,5°C
RR : 30-60x/menit
- Pergerakan aktif
- Reflek menghisap dan menelan juat
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
Intervensi
1. Lakukan penjelasan tentang kondisi bayi saat ini
Rasional: dengan memberitahu ibu, ibu akan mengerti kebutuhan dan
apa yang diperlukan oleh bayinya
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi
Rasional: mencuci tangan adalah bagian dari pencegahan infeksi
nosokominal dari nakes kepada bayi atau sebaliknya.
3. Memandikan bayi 2xhari
Rasional: menjaga kebersihan bayi
4. Keringkan bayi dan hangatkan dengan membungkus kain bersih
(gedong)
Rasional: mencegah kehilangan panas
5. Ajarkan ibu cara merawat bayi
Rasional: perawatan tali pusat dengan kasa steril
6. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
 Rasional: memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dan dapat mempengaruhi
hipotalamus, sehingga FSH turun
7. Sendawakan bayi segera setelah menetek
Rasional: sendawa akan mengeluarkan udara dari dalam lambung
8. Anjurkn pada ibu untuk memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan
Rasional: akn memenuhi kebutuhan bayi dan berfungsi sebagai metode
alat kontrasepsi MAL jika bayi menyusu dengan benar
selama 6 bulan.
9. Ganti popok tiap kali selesai BAB, BAK dan mandi
Rasional: mencegah terjadinya ruam popok
10. Anjurkan ibu untuk rutin mengimunisasikan bayinya
Rasional: memberi kekebalan pada bayi
11. Jelaskan pada ibu tenda bahaya pada bayi
Rasional: mendeteksi dini adanya komplikasi

VI. IMPLEMENTASI
Diagnosa : Bayi Ny. “S” NCB umur 8 jam fisiologis
Tanggal : 27 Oktober 2009 Jam : 10.40 WIB

1. Jam 10.40 WIB

Melakuan pendekatan pada klien dan keluarga
2. Jam 10.45 WIB
Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
3. Jam 10.50 WIB
Anjurkan ibu untuk memandikan bayinya 2x/hari
4. Jam 10.55 WIB
Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayi dengan cara setelah
bayi dimandikan langsung dikeringkan dengan handuk bersih dan kering,
kemudian dihangatkan dengan membungkus dengan kain bersih.
5. Jam 11.05 WIB
Menganjurkan ibu untuk menyendawakan bayinya setelah menetek
6. Jam 11.15 WIB
 Menganjurkan ibu untuk memberi ASI eksklusif
7. Jam 11.25 WIB
Menganjurkan ibu untuk mengimunisasikan bayinya
8. Jam 11.45 WIB
Mengganti popok bila BAB atau BAK
9. Jam 18.00 WIB
Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya bayi
- Pernafasannya sulit/ lebih dari 60x/menit
- Suhu tubuh terlalu panas atau terlalu dingin
- Warna kuloit bertambah kuning, biru, pucat atau memar
- Pemberiann makanan (hisapan lemah, mengantuk berlebihan, banyak
muntah)
- Tali pusat merah, bengkak, keluar nanah, bau busuk
- Tidak berkemih dalam 24 jam, tinja lembek, sering hijau, ada lendir
atau darah
- Aktivitas menggigil/ tangs biasa (memrintih), kejang, menangis terus
menerus.

VII. EVALUASI
Tanggal : 27 Oktober 2009 jam : 10.40 WIB
Diagnosa : Bayi Ny. “S” NCB umur 8 jam fisiologis
S : Ibu mengatakan bayinya usia 8 jam dalam keadaan sehat-sehat
saja, ASI kuat.
O : keadaan umum : baik
TTV dalam batas normal
S : 36,5-37,5°C
RR : 30-60x/menit
Nadi : 120-160x/menit
A : tujuan tercapai
P : intervensi dilanjutkan dirumah