SOAP KEHAMILAN

3.1.1 Pengkajian
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama istri : Ny. “W” Nama suami : Tn. “J”
Umur : 26 tahun Umur : 26 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawati tokok Pekerjaan : Montir
Penghasilan : Rp. 1.000.000 Penghasilan : Rp. 500.000
Lama kawin : 1 tahun Lama kawin : 1 tahun
Kawin ke :1 Kawin ke :1
Alamat : Dsn. Pagotan Alamat : Dsn. Pagotan
RT/RT : 05/03 RT/RT : 05/03
Ds. Keplaksari Ds. Keplaksari
Peterongan Peterongan
Jombang Jombang
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan hamil yang pertama dengan UK 28 minggu dan
tidak nafsu makan.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan saat ini dalam keadaan sehat selama hamil ibu
tidak pernah mual-muntah berlebihan, tidak pusing terus
menerus, tidak bengkak pada kaki, tangan dan muka, tidak nyeri
epigastrium, tidak perdarahan pervaginam.
4. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah MRS, tidak pernah menderita
penyakit menurun danmenahun seperti jantung, darah tinggi,
kencing manis, asma dan penyakit menular seperti TBC,
hepatitis, HIV/ AIDS dan penyakit kelamin.
5. Riwayat kesehatan keluarga
 Ibu mengatakan tidak pernah MRS, tidak pernah menderita
penyakit menurun danmenahun seperti jantung, darah tinggi,
kencing manis, asma dan penyakit menular seperti TBC,
hepatitis, HIV/ AIDS dan penyakit kelamin.
6. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi
Menarche : 14 tahun
Siklus : + 28 hari
Lama haid :  7 hari
Banyaknya : Hari 1 – 3 ganti softex + 3 x/hari
Hari 4 – 7 ganti softex + 2 x/hari
Warna : Hari 1 – 3 (merah kehitaman), hari 4 – 5
(merah), hari 6 – 7 (kecoklatan).
Keluhan : Tidak ada
Fluor albus : Ada 2 hari setelah haid, dan 1 minggu
sebelum haid, tidak gatal, warna jernih,
tidak berbau.
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kawin Kehamilan Persalinan Nifas
ke Ke UK Pnylt Tmpt Pnlg JP Pnylt TBL BBL Umur L/P ASI Pnylt
HI A M I L I N I

c. Riwayat kehamilan sekarang

Hamil ke :1
UK : 28 minggu
HPHT : 12-07-2011
HPL : 19-04-2012
ANC :
TM I : 1 x di bidan “D”
Keluhan : Mual-muntah
 Tx : Vit. C, Fe, kalk.
TM II : 1 x dibidan “D”
Keluhan : Tidak ada
Tx : Vit. C, Fe, kalk.
Penyuluhan yang didapat selama hamil
TM I : Gizi ibu hamil, menjelaskan tanda bahaya ibu
hamil.
TM II : Gizi ibu hamil, menjelaskan tanda bahaya ibu
hamil.
Imunisasi TT: TM I : 1 x dibidan “D” (T3)
TM II :-
Pergerakan anak yang pertama (quickening) : UK 5 bulan
d. Riwayat gynekologi
Ibu mengatakan tidak pernah abortus, kuretase dan PMS.
e. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah mengikuti program KB apapun
karena ibu ingin secepatnya hamil.
7. Riwayat psikososial
a. Ibu mengatakan hubungan ibu dengan suami baik dan
harmonis.
b. Ibu mengatakan hubungan ibu dengan keluarga dan tetangga
baik.
c. Ibu mengatakan bahwa ibu dan keluarga sangat senang
dengan kehamilannya, keluarga sangat menantikan bayi
pertama.
d. Ibu saat bersalin nanti ingin ditolong bidan “Z”.

8. Keadaan sosial budaya

a. Ibu mengatakan bahwa ibu mengatakan acara 3 bulanan dan
7 bulanan.
 b. Ibu tidak pernah tarak makanan tertentu dan tidak pernah
minum jamu-jamuan.
9. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola nutrisi
- Sebelum hamil :
Makan : 3x/hari, 1 piring nasi dengan porsi sedang, 1
kotak tahu, 1 kotak tempe dan 1 mangkok sayur.
Minum : 5 – 7 gelas air putih/ hari.
- Saat hamil :
Makan : 3x/hari, 1 piring nasi dengan porsi penuh, 1
kotak tahu, 1 kotak tempe 1 butir telur, 1
mangkok sayur, kadang-kadang buah.
Minum : 6 – 8 gelas air putih/ hari.
b. Pola aktifitas
- Sebelum hamil :
Ibu tidak bekerja selain menjadi ibu rumah tangga dan
semua pekerjaan rumah dikerjakan sendiri.
- Saat hamil :
Ibu mengerjakan pekerjaan rumah yang ringan saja
seperti menyapu, mencuci dan memasak.
c. Pola istirahat
- Sebelum hamil :
Siang : 12.00 – 13.30 WIB teratur
Malam : 21.00 – 05.00 WIB teratur
 - Saat hamil :
Siang : 12.00 – 14.00 WIB teratur
Malam : 21.00 – 05.00 WIB tidak teratur karena ibu
sering terbangun di malam hari jika ingin BAB/
BAK.
d. Pola eliminasi
- Sebelum hamil
BAB : 1x/hari, konsistensi lembek, warna coklat, bau
khas, tidak nyeri saat BAB.
BAK : 7 x/hari, warna kuning, jernih, bau khas, tidak
nyeri saat BAK.
- Saat hamil
BAB : 1x/hari, konsistensi lembek, warna coklat, bau
khas, tidak nyeri saat BAB.
BAK : 8 – 9 x/hari, warna kuning, jernih, bau khas,
tidak nyeri saat BAK.
e. Pola personal hygiene
- Sebelum hamil :
Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, ganti baju dan
pakaian dalam 2 x/hari, keramas 3 x/minggu, potong
kuku bila panjang.
- Saat hamil :
Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, ganti baju dan
pakaian dalam 2 x/hari, keramas 3 x/minggu, potong
kuku bila panjang.
f. Pola seksualitas
- Sebelum hamil :
2 x /minggu, tidak ada keluhan.
 - Saat hamil :
TM I : 1 x/ minggu, tidak ada keluhan
TM II : 2 x/ minggu, tidak ada keluhan
B. Data Obyektif
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
BB saat hamil : 49 kg
BB sebelum hamil : 45 kg
Kenaikan BB : 4 kg
TB : 156 cm
LILA : 22 cm
2. TTV
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 oC
RR : 24 x/menit
3. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Kepala : Bersih, rambut hitam, tidak ada lesi,
penyebaran rambut merata.
Muka : Bersih, tidak pucat, tidak oedem, tidak
chloasma gravidarum.
Mata : Simetris, bersih, konjungtiva merah
muda, sklera putih, tidak strabismus.
Hidung : Bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip,
tidak ada pernafasan cuping hidung.
Mulut dan gigi : Simetris, bersih, gigi tidak caries, tidak
epulis, tidak ada gigi berlubang, tidak
ada gigi palsu, lidah bersih.
 Telinga : Simetris, tidak ada gangguan
pendengaran (OMP/ OMA) tidak ada
kelainan tulang telinga.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
dan vena jugularis.
Axilla : Bersih, tidak ada hyperpigmentasi, tidak
ada pembesaran kelenjar limfe.
Mammae : Simetris, membesar, puting susu
menonjol, terdapat hyperpigmentasi
areola.
Abdomen : Membesar sesuai UK, terdepat linea
nigra dan striae livide, tidak ada luka
operasi.
Punggung : Tidak ada spina bifida.
Genetalia : Bersih, tidak ada condiloma acuminata/
talata, tidak varices.
Anus : Bersih, tidak hemorroid.
Ekstremitas atas : Simetris, tidak ada kelainan gerak, tidak
ada kelainan bentuk jari, jari lengkap.
Ekstremitas bawah : Simetris, tidak ada kelainan gerak, tidak
ada kelainan bentuk jari, jari lengkap,
tidak varices.
b. Palpasi
Kepala : Tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan,
rambut tidak rontok.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar dan
vena jugularis.
Axilla : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Mammae : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan, colostrum (+/+)
 Abdomen :
Leopold I : TFU 3 jari dibawah px (32 cm) bagian
atas teraba bulat, lunak, tidak melenting
(bokong).
TBJ : (32 – 11) x 155 = 3255 gram.
Leopold II : Bagian sebelah kiri teraba panjang,
keras, seperti papan (punggung), bagian
kanan teraba bagian terkecil.
Leopold III : Bagian terendah kepala bulat, keras,
kepala sudah masuk PAP.
Leopold IV : Kepala masuk PAP 2/5 convergen.
c. Auskultasi
Dada : Tidak ada ronchi dan wheezing.
Abdomen : DJJ (11 + 12 + 11) x 4 = 136 x/menit
teratur, di puctum maksimum di
abdomen ibu sebelah kiri bawah pusat.
d. Perkusi
Abdomen : Tidak meteorismus.
Patella : +/+
4. Pemeriksaan laboratorium
Hb : 11,9 gr%
3.1.2 Assesment
Diagnosa : Ny. ”W” GIP10001 umur 28 minggu, tunggal, hidup, intra
uterin, let. kep., keadaan jalan lahir normal, KU ibu dan
janin baik dengan KEK
3.1.3 Pelaksanaan
Diagnosa : Ny. ”W” GIP10001 umur 28 minggu, tunggal, hidup, intra
uterin, let. kep., keadaan jalan lahir normal, KU ibu dan
janin baik dengan KEK.
1. Jam 16.40 WIB
Melakukan pendekatan pada klien.
2. Jam 16.45 WIB
Menjelaskan pada ibu dan janin saat ini dengan kriteria hasil :
Keadaan janin baik
DJJ : (11 + 12 + 11) x 4 = 136 x/menit
TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,5 oC
RR : 20 x/menit
3. Jam 16.50 WIB
Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan TM II.
a. Mata berkunang-kunang
b. Wajah dan ekstrimitas oedem
c. Perdarahan pervaginam
d. Sakit kepala berat
e. Pengeluaran cairan tidak disertai tanda-tanda persalinan
4. Jam 16.53 WIB
Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan tubuh :
Dengan menjaga kebersihan tubuh akan mencegah masuknya kuman
sehingga dapat terhindar dari infeksi.
5. Jam 16.58 WIB
Menganjurkan ibu untuk rutin minum tablet Fe minimal 1 x/sehari
sebelum tidur. Dengan minum tablet Fe secara teratur dapat
 menghindari terjadinya anemia pada waktu kehamilan persalinan dan
nifas.
6. Jam 17.10 WIB
Menganjurkan ibu untuk makan makanan bergizi seimbang, minum
vitamin secara rutin.
Beras 300 gram = 4 gelas nasi
Daging 75 gram = 3 potong sedang
Tempe 75 gram = 3 potong kecil
Sayuran 300 gram = 3 gelas
Buah 200 gram = 2 potong
Susu 200 gram = 1 gelas
Gula 10 gram = 1 sdm
Minyak 25 gram = 5 sdm
Makanan selingan 2 x (biskuit/ kue).
7. Jam 17.15 WIB
Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang 1 minggu lagi/ bila ada
keluhan. Untuk mendeteksi dini bila ada kelainan atau tanda bahaya
kehamilan yang menyertai.