Kuesioner Pengkajian Kesehatan

A. Identitas Keluarga

1. Data Keluarga
a. Nama Kepala Keluarga : ………………………………………………………………….
b. Umur : ………………………………………………………………….
c. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………….
d. Pekerjaan : ………………………………………………………………….
e. Agama : ………………………………………………………………….
f. Alamat : ………………………………………………………………….
g. Penghasilan :
1) Kurang dari UMR
2) Sama dengan UMR
3) Lebih dari UMR

2. Data Anggota Keluarga

a. Distribusi anggota keluarga berdasarkan umur, jenis kelamin, status sosial dan
status kesehatan.

Umur Status
N Hub. Pendidika Pekerjaa Keadaa Golonga
Nama Menika
o L P Kel n n n Kes. n Darah
h

b. Immunisasi :
Distribusi anggota keluarga berdasarkan umur, jenis kelamin dan jenis
imunisasi yang didapat : (Isi Hanya untuk yang mempunyai bayi atau balita

Umu Berat
r Immunisasi Ket.
Badan
No Nama DPT Polio TT
Campa
L P BCG
1 2 3 k 1 2 3 1 2
B. Kesehatan Ibu dan Anak (Keluarga)
1. Cara mengatasi bila ada yang sakit :
a. Ke rumah sakit/ puskesmas/ poliklinik/ dokter 1
b. Bidan/ mantri 2
c. Dukun 3
d. Diobati sendiri 4
2. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
a. Askes/ 5
BPJS/Askin/Jamkesmas 6
b. Umum 7

3. Penyakit yang diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir

a. Batuk Pilek
8
b. Asma 9
c. TBC 10
d. Thypoid
11
e. Asam Urat 12
f. Hipertensi 13
g. Rematik 14
h. Lain lain 15
i. Tidak ada 16

4. Apa yang bapa ibu lakukan pada anggota keluarga yang sakit?
a. Membiarkan Saja 17
b. Minum obat tradisional 18
c. Membeli Obat di warung 19
d. Memeriksakan diri ke Puskesmas atau Fasilitas kesehatan Lain 20

5. Barapa kali bapak/ibu menguras/membersihkan tempat penampungan air :

a. Tidak Pernah 21
b. Setiap minggu 22
c. Sebulan 2 kali 23
d. Setiap bulan 24

6. Diantara anggota keluarga Bapa/Ibu apakah ada yang merokok?

a. Ya 25
b. Tidak 26

7. Berapa batang rokok yang Bapak/Ibu habiskan dalam 1 hari ?

a. Kurang dari 6 batang/hari 27
b. 6 – 12 batang/hari 28
c. Lebih dari 12 batang/hari 29
d. Tidak merokok 30

8. Apakah ibu/bapa dan anggota keluarga suka berolahraga secara rutin?

a. Ya 31
b. Kadang-kadang 32
c. Tidak Pernah 33

9. Kebiasaan makanan keluarga dengan menu seimbang

(empat sehat lima sempurna) :
a. Setiap hari 34
b. Kadang-kadang 35
c. Tidak Pernah 36

10. Seberapa sering keluarga membersihkan rumah?

 a. Setiap hari 37
b. Setiap minggu 38
c. Tidak pernah 39

11. Bagaimana dengan ventilasi rumah keluarga?

a. Baik ( > 20 % dari luas lantai rumah) 40
b. Cukup (15 – 20 % dari luas lantai rumah) 41
c. Kurang (< 15 % dari luas lantai rumah) 42

12. Diantara anggota keluarga Bapa/Ibu apakah ada yang sedang mengalami penyakit
Saluran pernapasan :
a. Ya 43
b. Tidak 44

13 Bagaimana cara keluarga membuang ludah saat batuk pada anggota keluarga
yang
mengalami penyakit saluran pernapasan :
a. Ditampung atau dibuang ke tempat yang mengalir 45
b. Memakai tisu/sapu tangan 46
c. Di Sembarang Tempat 47

C. Observasi Kesehatan Lingkungan Keluarga

1. Apakah Keluarga Memiliki Jamban Khusus Keluarga

a. Ya 48
b. Tidak 49
2. Pembuangan Kotoran (BAB/BAK)
a. Tempat pembuangan kotoran :
1) Sungai 50
2) Kali/ kolam 51
3) Tempat khusus/ Septic Tank 52
4) Dimana saja 53
b. Jarak antara pembuangan kotoran dengan sumur :
1) Kurang dari 10 meter 54
2) Lebih dari 10 meter 55
c. Pengaliran air limbah :
1) Aliran/ saluran terbuka 56
2) Aliran/ saluran tertutup 57
3) Tersebar/ tak ada aliran khusus 58
d. Pembuangan air limbah :
1) Sungai/ kali 59
2) Sawah/ kolam 60
3) Ada tempat khusus 61
4) Tersebar 62

3. Sumber Air Minum

a. Pengambilan air minum :
1) Sumur gali 63
2) Sumur pompa tangan 64
3) Mata air langsung 65
4) PAM/ saluran dari mata air 66
5) Air hujan 67

b. Kebiasaan minum :
1) Air dimasak 68
2) Air mentah 69

c. Pemeliharaan sumber air :

 1) Bersih Terpelihara 70
2) Kurang terpelihara 71

4. Kebersihan Lingkungan Rumah

a. Bersih Terpelihara 72
b. Kurang terpelihara 73

5. Tempat Pembuangan Sampah

a. Terdapat Tempat Sampah Khusus 74
b. Sampah dibuang sembarangan 75

D. Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana

1. Wawancara terhadap ibu yang sedang hamil :
a. Riwayat kehamilan
- Kehamilan ke :
1) Kehamilan ke : 1 – 2 kali76
2) Kehamilan ke : > 2 kali 77
- Umur ibu :
1) < 20 tahun 78
2) 20 – 35 tahun 79
3) > 35 tahun 80
b. Pemeriksaan kehamilan :
1) Dokter/perawat/ bidan 81
2) Paraji terlatih 82
3) Paraji tdk terlatih 83
4) Tidak pernah diperiksa 84
c. Frekuensi pemeriksaan kehamilan
1) < 4 kali 85
2) >4 kali 86
d. Kesulitan melahirkan yang dialami :

1) Perdarahan/Kejang waktu melahirkan

87
2) Letak sungsang 88
3) Ketuban pecah dini 89
4) Lain-lain 90
5) Tidak ada 91
e. Pantang makan selama hamil :
1) Ada 92
2) Tidak ada 93
f. Selera makan waktu hamil :
1) Tidak ada nafsu makan 94
2) Selera makan baik 95
g. Keluhan selama hamil :
1) Mual, mules dan muntah 96
2) Bengkak kaki 97
3) Pusing-pusing, lemah dan pucat 98
4) Lain-lain 99
h. Pertolongan persalinan akan dilakukan oleh :
1) Dokter/perawat/ bidan 100
2) Paraji terlatih 101
3) Paraji tdk terlatih 102

2. Wawancara terhadap ibu yang mempunyai bayi/balita :

a. Pemeriksaan bayi/balita dilakukan di :
1) Puskesmas/KIA/ Posyandu 103
2) Dokter/bidan/ mantri 104
3) Dukun 105
 4) Belum pernah 106
b. Pemeriksaan bayi dilakukan secara :
1) Teratur setiap bulan 107
2) Kalau bayi sedang sakit saja 108
c. Apakah bayi ibu diberikan asi ekslusif (Bayi Diberi ASI saja selama 6 bulan)
1) Ya 109
2) Tidak 110
d. Apa saja masalah yang ibu alami selama memberikan ASI
1) Payudara membengkak 111
2) Puting Lecet 112
3) Asi Tidak Lancar 113
4) Tidak Pernah ada masalah 114
5) Tidak Memberikan ASI 115
e. Bayi disapih pada usia :
1) Kurang dari 6 bulan 116
2) Antara 6 sampai 12 bulan 117
3) Antara 12 sampai 18 bulan 118
4) Antara 18 sampai 2 tahun 119
f. Apakah ibu suka datang ke Posyandu :
1) Ya 120
2) Tidak 121
g. Apakah ibu mempunyai Kartu Menuju Sehat :
1) Ya 122
2) Tidak 123
h. Hasil penimbangan balita di posyandu

3. Keluarga Berencana
a. Apakah Ibu ikut KB ?
1) Ya 130
2) Tidak 131
b. Jika “ Ya “ ikut KB, memakai apa ?
1) Pil 132
2) IUD/ Spiral 133
3) Suntikan 134
4) Steril 135
5) Lain-lain 136
c. Jika “Tidak” Alasan tidak ikut KB :
1) Baru menikah 137
2) Belum mempunyai anak 138
3) Takut mengikuti KB 139
4) Tidak tahu KB 140
5) Tidak ada izin dari suami 141
6) Haram 142
7) Lain-lain 143
d. Pemeriksaan KB dilakukan oleh :
1) Dokter/perawat/ bidan 144
2) Dukun 145
3) Tidak diperiksa 146
e. Adakah keluhan yang dirasakan setelah mengikuti KB :
1) Ada 154
2) Tidak ada 155
f. Keluhan apa yang dirasakan :
1) Pusing/perdarahan 156
2) Suka gampang marah 157
3) Gatal-gatal/kokoloteun 158
4) Lain-lain, sebutkan ………….. 159
g. Kalau ada yang dirasakan, apakah ibu memeriksakan diri ke fasilitas
kesehatan:
 1) Ya 160
2) Tidak 161
h. Apakah ibu pernah mendengarkan penerangan mengenai KB :
1) Ya 162
2) Tidak 163