KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS

……………………………………………………………………
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ..........................
........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……

Kabupaten/Kota ...........................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................

tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................

nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................

Nomor Peserta Ujian Nasional : ..................................................................................

sekolah penyelenggara Ujian ..................................................................................
Sekolah :
sekolah penyelenggara Ujian
:
Nasional ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari

tengah
tangan kiri ______________________________
NIP. ……………………………........

DN-…… Ma/SPK 00000

 DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama : .....................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian

No.
(Kurikulum 2013) Rapor Sekolah
Kelompok A
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B
1. Seni Budaya dan Prakarya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

..................................,....................... 2018
Kepala Sekolah,

____________________________
NIP. ................................................