II.

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI
TEMPAT TANGGAL ISTERI/SUAMI PENGHASILAN/
NO NAMA ISTERI/SUAMI TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN
LAHIR PERKAWINAN KE BULAN

1.

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawai ini yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

DAPAT/TI SUDAH/BELUM MASIH/

DARI PUTUSAN
STATUS JENIS DAK TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTERI/SUAMI PENGADILAN
ANAK KELAMIN TUNJAN KAWIN BEKERJA SEK/
KE (KHUSUS Aa)
GAN KULIAH