NAMA : Usia :
TB : cm BB : kg IMT : BB (kg)
TB X TB (cm)
Hari ke……(hari kerja)
Jumlah makanan jika tidak tau beratnya berapa gram bisa diisi dengan ukuran rumah tangga,
misal nasi 1 sendok nasi, gula 1 sendok makan, tempe ukuran sedang
jumlah kalori, karbohidrat,protein,lemak bisa dihitung dari daftar bahan makanan penukar