CASE
CASE
KEPANITERAAN KLINIK
STTUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAM UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus:
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT: RSUD TARAKAN JAKARTA PUSAT
IDENTITAS PASIEN
PASIEN
Agama : Islam
Pendidikan :-
Ayah
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan :-
Penghasilan :-
Ibu
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan : 150.000/hari.
KELUHAN UTAMA:
KELUHAN TAMBAHAN:
Sesak nafas, Mual dan Muntah, diare, perut membuncit, dan badan terasa pegal-pegal.
5 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), pasien mengalami demam. Demam
dirasakan timbul mendadak dan terus menerus. Demam terkadang disertai menggigil. Pasien
berkeringat ketika demam dan setelah demam namun tidak sampai membasahi baju. Menurut
ibu pasien demam yang dialami pasien cukup tinggi, namun suhunya tidak diukur. Keluhan
demam disertai dengan rasa pegal-pegal pada tungkai dan sakit kepala. Riwayat batuk dan
pilek disangkal. Sudah minum obat penurun panas sebelumnya dan demam turun namun
kemudian demam timbul lagi. Karena keluhan demamnya pasien kemudian di bawa ke
Puskesmas taman sari oleh keluarganya. Selain demam pasien juga mengeluhkan sesak nafas,
mual dan muntah. pasien muntah-muntah sebanyak 3x, jumlah ± 3 sendok makan s/d ¼ gelas
per kali, berisi cairan dan makanan, muntah tidak menyemprot.
Pasien juga mengeluh nyeri terutama di ulu hati dan perut bagian kanan atas, perut
pasien tampak membuncit. kaki dan tangan teraba dingin sejak 3 jam sebelum masuk RS.
Keluhan lain yang dirasakan pasien yaitu pasien diare sejak kemarin, hari ini pasien sudah
diare 4 kali berupa cairan dan ampas warna feces kuning tidak ada darah dan ridak ada lendir.
bibir pasien juga kering dan berdarah. Pasien juga sementara haid sudah 5 hari frekwensi haid
lebih banyak dari biasanya. Dalam sehari pasien bisah mengganti pembalut lebih dari 4 kali.
Riwayat perdarahan dari hidung, gusi, saluran cerna, disangkal. Oleh dokter jaga di
puskesmas diberi obat penurun panas dan antibiotik. Kemudian pasien di rujuk ke RS
Tarakan dengan alasan pasien perlu dirawat inap. Pasien tidak memiliki riwayat ke luar kota
sebelumnya dan tidak ada riwayat kejang sebelumnya.
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Tidak ada riwayat DBD
sebelumnya.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga/ Lingkungan Sekitarnya yang Ada
Hubungan dengan Penyakit Sekarang
Pada keluarga maupun tetangga sekitar rumah tidak ada yang mengalami penyakit yang
serupa seperti pada pasien.
POHON KELUARGA
Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
: Pasien
RIWAYAT SOSIAL
Pasien kesehariannya dirawat oleh kedua orang tua. pasien anak ke 2 dari 2 bersaudara.
Setiap harinya pasien berkontak dengan kedua orang tua dan saudara-saudarinya dengan baik.
Pasien aktivitas seperti biasa yaitu sekolah., teman-teman pasien di sekolah ada yang sakit
seperti dirasakan pasien. Pasien berobat menggunakan BPJS.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Kehamilan
Pasien dikandung cukup bulan dan ibunya sering memeriksa diri kebidan selama masa
kehamilan, ibunya tidak pernah mengalami kelainan selama masa kehamilan.
Kelahiran
Kesimpulan : neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, spontan (NCB - SMK)
RIWAYAT IMUNISASI
RIWAYAT NUTRISI
Usia Makanan
0 – 12 bulan ASI langsung ad labitum dan mengkonsumsi makanan dan
minuman pendamping asi.
12 – 16 bulan Bubur / Nasi lembek dan lauk pauk + Susu Formula
>16 bulan Makan biasa (nasi dan lauk pauk) + Susu Formula