FORMAT PELAPORAN KECELAKAAN KERJA

A. UNIT KERJA
Ruangan/UP/Instalasi: ……………… ……… 1. Lokasi : ……………………………….
……………… 2. Tanggal kejadian : ……………………………….

B. DATA KORBAN
1. Nama :………………………. 3. Nip/Golongan : ……………………………….
2. Umur :……………………….
4. Pekerjaan : ……………………………….
3. Jenis kelamin :……………………….
6. Masa kerja : ……. tahun, ……bulan

C. SUMBER KECELAKAAN

1. Mesin/alat/Proses : … … . . ……………………………………………………………
2. Lain-lain : ………………………………………………………………………

D. KEADAAN LUKA KORBAN

BAGIAN YANG TERLUKA SIFAT LUKA AKIBAT KECELAKAAN

 Kepala  Tersayat  Meninggal

 Mata  Salah urat  Luka berat
 Badan  Hernia  Luka ringan
 Lengan  Fraktur  Kerusakan
 Kaki  Amputasi  Kerugian waktu kerja
 Telapak kaki  Terbakar  Tanpa kerugian waktu
 Jari-jari kaki  Dermatitis kerja
 Tangan  Tertusuk
 Jari-jari tangan  ……………..
 ………………..

E. KECELAKAAN

JENIS KECELAKAAN Jam kejadian : …………………………………………

 Terjepit (terhimpit, terseret)
 Terpotong (tersayat, tergores,
tertusuk Pertolongan Pertama Korban
 Terjatuh (elevasi sama)
 Terjatuh elevasi berbeda)  Petugas P3K
 Tertimpa, terpukul  Unit gawat darurat
 Terhirup (racun, debu, absorpsi dll)  Poliklinik
 Kontak dengan temperatur (dingin,  …………………….
panas)
 Kontak dengan arus listrik
 Kontak dengan bahan kimia Perawatan
 Dan Bahaya Lain yang terjadi
1. ……………………………. Nama dokter : …….…………………………
2. …………………………….
Nama Rumah Sakit : ……………………………….
3. ……………………..

F. KRONOLOGIS TERJADINYA KECELAKAAN

Nama-nama Saksi: Uraian terjadinya kecelakaan

1. ……………………

2. …………………
…
3. ……………………