SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS

Nama : Tn. T (86 Thn)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA DEWASA Tgl.Lahir : 06 Agustus 1933 L / P
DI RUANG INTENSIF No RM : 00-11-13-52

Tgl : 09 Desember 19
Ruangan
Jam
: ICU RS BORROMEUS
: 10.00

IDENTITAS PASIEN
Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, (√) Budha, ( ) Kong Hu Cu ( ) Lainnya
Pendidikan : ( ) Belum Sekolah, ( ) PAUD, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP, ( ) SMA, (√) Perguruan Tinggi
Kewarganegaraan : (√) WNI, ( ) WNA :
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama saat MRS :
Keluarga klien mengatakan Tn T karena kesulitan bernafas nafas sehingga klien sesak.

Diagnosa medis saat ini :

Dispneu ec BP dd Edema Paru Akut

Riwayat keluhan/penyakit saat ini:

Klien masih batuk batuk, dan kesulitan bernafas karena saluran nafas menghasilkan mengeluarkan sputum kental dan berwarna putih
tapi tidak berbau.

Alasan Masuk Ruang Intensive

Respiratory support

Riwayat penyakit terdahulu :

Riwayat MRS sebelumnya ? ( )Tidak, (√) Ya. alasan : stroke Iskemik lamanya: 2 minggu
Riwayat dioperasi ? ( )Tidak, (√) Ya. Jenisnya : tindakan operasi bypass jantung
Riwayat Kelainan Bawaan : (√) tidak ( ) ada
Riwayat Alergi : (√) tidak ( ) ya

PROSEDUR INVASIF
(√)Infus intra vena, di pasang di: tangan kanan
( )Central line (CVP)
(√)Dower chateter, di pasang di: Genitalia hari ke 11
(√)Selang NGT, di pasang di: Hidung
(√)Tracheostomy, No 8
( ) ETT/ventilator
KONTROL RESIKO INFEKSI
Status : ( ) tidak diketahui, (√)Suspect, ( ) diketahui : ( )MRSA, ( )TB, ( )Infeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang dilakukan : ( ) Droplet, ( )Airborn, ( ) Contact, ( ) Skin, ( ) Contact Multi-Resistent Organisme
Pneumonia : ( ) tidakdiketahui (√) diketahui: (√)HCAP (Pneumonia Aspirasi), ( ) HAP, ( ) VAP

KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) Compos mentis, ( ) Apatis, (√)Somnolen, ( ) Soporocoma, ( ) Coma
Antopometri : BB = 65 Kg, TB = 165 cm, IMT= 23,51 ( normal) Lingkar kepala = 52 cm, Lingkar lengan atas = 25 cm Lingkar perut
=105 cm
Tanda-tanda vital :
Suhu : 36,7 0C , Pernafasan: 25x/menit, Nadi : 85 x/menit, Takanan Darah : 135/82 mmHg

PENGKAJIAN SKALA NYERI

51
 2

CPOT SCALE
Indikator Kondisi Skor Keterangan
Ekspresi wajah Rilek 0 Tidak ada ketegangan otot
Kaku 1 Mengerutkan kening, mengangkat alis, orbit menegang (misalnya
membuka mata atau menangis selama prosefur nosiseptif)
Meringis 2 Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata tertutup
rapat (Pasien dapat mengalami mulut terbuka, mengigit selang ETT)
Gerakan tubuh Tidak ada gerakan abnormal 0 Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi normal (tidak ada
gerakan lokalisasi nyeri)
Lokalisasi nyeri 1 Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari perhatian
melalui gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, tidak mengikuti perintah,
mencoba keluar dari tempat tidur
Aktivasi alarm Pasien kooperatif terhadap 0 Alarm tidak berbunyi
ventilator kerja ventilator mekanik
mekanik Alarm aktif tapi mati sendiri 1 Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan
(Pasien Alarm selalu aktif 2 Alarm sering berbunyi
diintubasi)
Berbicara jika Berbicara dalam nada normal 0 Bicara dengan nada pelan
pasien atau tidak ada suara
diekstubasi Mendesah, mengeran 1 Mendesah, mengerang
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegangan Tidak ada ketegangan otot 0 Tidak ada ketegangan otot
otot Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
Sangat tegang atau kaku 2 Gerakan sangat kuat
Skor 0 : tidak nyeri
Skor 1-2 : nyeri ringan
Total 5 Skor 3-4 : nyeri sedang Skor 5-6 : nyeri berat
Skor 7-8 : nyeri sangat berat

Lokasi Nyeri : daerah sekitar operasi tracheostomy

Frekuensi Nyeri : (√)Jarang ( ) Hilang timbul ( ) Terus-menerus
Lama Nyeri : selama tracheostomy terpasang
MANAJEMEN SEDASI
Richmond Agitation Sedation Scale
Skor -3 Ada Gerakan (Tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan Sedasi :
Skor -2 Bangun singkat (<10 detik) dengan kontak mata terhadap rangsangan (√)Ya / ( ) Tidak
suara
Skor -1 Pasien belum sadr penuh, tetapi masih dapa bangun (>10 detik), dengan Target Skor RASS: 0 sampai – 3
kontak mata/mata terbuka bila ada rangsangan suara
Skor 0 Tenang dan waspada (tidak agitasi)
Skor RASS Pasien:
Skor 1 Cemas atau khawatir tetapi gerakan tidak agresif
Skor 2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau pasien dan

Skor 3
ventilator tidak sinkron
Pasien menarik selang endotrakheal atau mencoba mencabut kateter dan
-1
perilaku agresif terhadap perawat

PEMERIKSAAN FISIK
SISTEM RESPIRASI
Jalan Nafas : ( ) Paten (√)Tidak Paten
Obstruksi : ( ) Lidah (√)Cairan ( ) Benda Asing ( ) Tidak Ada
Suara Nafas : ( ) Snoring ( ) Gurgling ( ) Stridor (√)Tidak ada
Nafas : ( ) Spontan (√)Tidak Spontan
Pola Nafas : ( ) Teratur (√)Tidak Teratur
Jenis : (√)Dispnoe ( ) Kusmaul ( ) Cyene Stoke ( ) Lain:__________________
Suara Nafas : (√)Vesikuler ( ) Stidor ( ) Wheezing ( ) Ronchi

2
 3

Sesak Nafas : (√) Ada ( ) Tidak Ada

Cuping hidung : ( ) Ada (√)Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas : ( ) Ada (√)Tidak Ada
Batuk : (√)Ya ( ) Tidak ada
Sputum : (√)Ya , Warna: Putih, Konsistensi: Kental, Volume: +- 10 cc Bau: ( ) Ya (√)Tidak
Alat bantu nafas: ( ) ETT ( √ ) Trakeostomi
(√)Ventilator : Mode: ASV FiO2 : 70% PEEP: +5 Psupport : 7
Oksigenasi : - lt/mnt ( )Nasal kanul ( )Simpel mask ( )Non RBT mask ( )RBT Mask ( )Head box ( )Tidak ada
Keluhan lain : tidak terkaji
Masalah Keperawatan : gangguan pertukaran gas, bersihan jalan nafas yang tidak efektif, pola nafas tidak efektif
SISTEM KARDIOLOGI
Pucat : (√) Ya ( ) Tidak
Sianosis : ( ) Ya (√) Tidak
CRT : (√) < 2 detik ( ) > 2 detik
Akral : (√) Hangat ( ) Dingin
Pendarahan : ( ) Ya (√)Tidak
Turgor : ( ) Elastis (√)Lambat
Diaphoresis : ( ) Ya (√) Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: ( ) Diare ( ) Muntah ( ) Luka bakar (√) Tidak ada
Suara jantung: ( ) Normal (√)Tidak normal, terdengar Murmur
COR:
-Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat
-Palpasi : tekanan vena jugularis 1 cm teraba
-Perkusi : redup
-Auskultasi: terdernga suara tambahan bunyi jantung Murmur
Keluhan lain : Tidak dapat di kaji
Masalah Keperawatan : penurunan curah jantung, resiko perdarahan, penurunan perfsui jaringan cerebral
SISTEM NEUROLOGI
Kesadaran : ( ) Composmentis ( ) Delirium (√)Somnolen ( ) Apatis ( ) Koma
GCS : (√)Eye 3 (√)Verbal 1+T (√)Motorik 5 total 9
Pupil : (√)Isokor ( ) Unisokor ( ) Pinpoint ( ) Medriasis
RefleksCahaya : (√)Ada ( ) Tidak Ada
Refleks fisiologis : Patela (-/-)
Refleks patologis : Babinzky (-/-) ( ) Kernig (-) ( ) Lain-lain_____________
Bicara : ( ) Lancar ( ) Cepat ( ) Lambat (√) Lain-lain (terpasang TT)
Ansietas  : ( ) Ada (√)Tidak ada
Keluhan lain : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
SISTEM URINARY
Nyeri pinggang : ( ) Ada (√)Tidak dapat dikaji
BAK : ( )Lancar ( ) Inkontinensia ( ) Anuri ( √) oliguri
Nyeri BAK : ( ) Ada (√)Tidak ada
Warna: kuning jernih, Darah : ( ) Ada (√)Tidak ada
Kateter : (√)Ada ( ) Tidak ada, kateter No 16 hari ke 11
3
 4

Keluhan lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : resiko kelebihan cairan
SISTEM PENCERNAAN
Nafsu makan : ( )Baik ( ) Menurun ( √) Lain-lain: terpasang NGT no 16 hari ke 13
Keluhan : ( ) Mual ( ) Muntah (√)Sulit menelan
Makan : Frekuensi 6 dengan Jumlah : 200 cc
Minum : Frekuensi 6 Jumlah : 30 cc
Perut kembung : ( ) Ya (√)Tidak
BAB : (√)Teratur ( ) Tidak
Frekuensi BAB : 2 hari 1 x Konsistensi: lembek Warna: kuning
Keluhan lain : tidak ada
Masalah Keperawatan :resiko nutrisi kurang dari kebutuhan
SISTEM INTEGUMEN
Inspeksi:
Kulit: terdapat hematome di tangan kiri karena pembuluh darah pecah akibat pemasangan infus, terdapat kemerahan pada wajah dekat
mata dan pipi klien, terdapat jaringan parut di midsternal bekas operasi, terdapat tanda lahir dekat klavikula, terdapat luka kering di
abdomen kanan atas dengan diameter 6cmx4cm. Kulit telapak kaki pecah pecah.
Rambut: rambut berwarna putih, distribus merata, terdapat kebotakan di bagian depan.
Kuku: kuku keras, terdapat kekuningan di kuku kaki.
Palpasi :
kulit: terdapat pitting edema di kaki kanan sedalam +- 1 cm, kulit terasa kering mengelupas dan kasar
Keluhan Lain tidak dapat di kaji
Masalah Keperawatan : kerusakan integritas kulit
SISTEM MUSKULOSKELETAL
Deformitas : (√) Ya ( ) Tidak ( ) Lokasi: tangan kiri
Contusio : ( ) Ya (√)Tidak
Abrasi : ( ) Ya (√) Tidak
Laserasi : ( ) Ya (√)Tidak
Edema : (√)Ya ( ) Tidak ( ) Lokasi:Kaki kanan
Dekubitus : ( ) Ya (√)Tidak
Luka Bakar : ( ) Ya (√)Tidak
Tanda Kompartmen/DVT: (√)tidak ada ( ) diketahui:
Drop Foot : ( ) ada (√)tidak ada
Masalah Keperawatan: imobilisasi

4
 5

DATA PSIKOLOGIS
Masalah Perkawinan : (√)Tidak ada ( ) Ada
Mengalami kekerasaan Fisik : (√) Tidak Ada ( ) Ada
Mencederai diri/orang lain ( ) Pernah (√)Tidak Pernah
Gangguan tidur : (√)Tidak Ada ( ) Ada
Konsultasi dengan psikologis/psikiater : (√)Tidak Ada ( ) Ada

DATA SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

Status Pernikahan £Single (√) Menikah £ Bercerai £ Janda/Duda
Anak £Tidak ada (√) ada, jumlah anak: 2 orang
Pendidikan Terakhir £SD £SMP ( ) SMA £ Akademi (√) Sarjana £ ..........................
.
Warganegara (√)WNI £WNA
Pekerjaan £PNS £Swasta £TNI/Polri (√)Tidak Bekerja
Pembiayaan Kesehatan (√)Biaya Sendiri £Asuransi £Perusahaan £......................................
Tinggal Bersama (√)Suami/Istri £Anak £Orang Tua £Sendiri £................................
Agama £Islam £Kristen £Katolik £Hindu (√)Budha £Kong Hu Cu £......................
.
SKRINING NUTRISI DENGAN MST ( Malnutrisi Screening Tools)
Total Skor
Total Skor 2 Catatan :
Nilai MST : ( ) Risiko Rendah (MST = 0 - 1)
(√) Risiko Sedang (MST = 2 - 3)
( ) Risiko Tinggi (MST = 4 - 5)

Monitoring lebih lanjut dilakukan oleh Ahli Gizi.

*Bila resiko rendah dilakukan skrinning ulang setiap 7 hari
*Bila resiko sedang dan tinggi dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut oleh
ahli gizi,
*Bila pasien resiko rendah dengan indikasi khusus yaitu DM,Gangguan
ginjal, Jantung, TB, Paliatif, pediatric, geriatric, Gastro, Hipertensi, HIV,
SARS, Flu Burung, Bedah/reseksi slauran cerna, penurunan imun, kanker
dan pasien tidak sadar dilakukan pengkajian oleh ahli gizi
*Pasien dirawat di ruang intensif dilakukan pengkajian langsung oleh dr
gizi klinik

PENGKAJIAN PRESSURE ULCER (BRADEN SCALE)

1 2 3 4 Skor
Persepsi Sensori Keterbatasan Penuh Sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan 1
Kelembaban Lembab terus menerus Sangat lembab Kadang-kadang lembab Tidak ada lembab 3
Aktivitas Ditempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang berjalan Sering berjalan 1
Mobilisasi Tidak Dapat bergerak Pergerakan sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada keterbatasan 2
Status Nutrisi Sangat Buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali 2
Friksi/ Gesekan Bermasalah Potensi bermasalah Tidaka ada masalah 1
Total Skor 10
Kesimpulan Tingkat risiko,
< 10= risiko sangat tinggi, 10 – 12= risiko tinggi, 13 – 14= risiko sedang, 15-18= berisiko , > 19= risiko rendah/ tidak berisiko

ASESSMEN FUNSIONAL
NO FUNGSI KETERANGAN SKOR NO FUNGSI KETERANGAN SKOR
1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur 0 6 Berpindah tempat Tidak mampu 0
(perlu enema) dari tidur ke duduk
Kadang-kadang inkontinen 1 Perlu banyak bantuan 1
(1x seminggu) untuk bisa duduk (2 orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang 2
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai 0 Mandiri 3
kateter dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi/ berjalan Tidak mampu 0
(max 1x24 jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi 1
roda

5
 6

3 Membersihkan Butuhpertolongan orang 0 Berjalandengan bantuan 2

diri( lap muka, sisir lain satu
rambut, sikat gigi) Mandiri 1 Mandiri 3
4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan 0 8 Berpakaian Tergantung orang lain 0
pegi ke dalam dari orang lain (Memakai baju
WC (melepas, Perlu pertolongan pada 1 Sebagian dibantu 1
memakai celana, beberapa aktivitasterapi, ( mis: mengancing baju)
menyeka, menyiram) dapat mengerjakan sendiri Mandiri 2
beberapa aktivitas yang lain
Mandiri 2 9 Naik-turun tangga Tidak mampu 0
5 Makan Tidak mampu 0 Butuh pertolongan 1
Perlu seseorang menolong 1 Mandiri 2
memotong makanan
Mandiri 2 10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1
TOTAL: 2

Kesimpulan skor :
( ) Mandiri 20 ( ) Ketergantungan ringan 12-19 ( ) Ketergantugan sedang 9-11 ( ) Ketergantungan berat 5-8
(√) Ketergantungan total 0-4
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi
Hasil pemeriksaan tanggal : 24 November 2019 (DX Thorax Foto)
Kesimpulan:
Pneumonia bilateral dengan efusi pleura min.
Cardiomegali dengan elongasio dan klasifikasi aorta
Terpasang ett dengan tip 2 corpus di atas karina

Hasil pemeriksaan tanggal: 29 november 2019 (DX Thorax Foto)

Kesimpulan:
BP bilateral, di bandingkan dengan sebelumnya tanggal 24 nov 2019 sedikit progresif
Jantung membesar, elongasio dan atherosklerosis aorta

Hasil pemeriksaan tanggal : 04 Desember 2019 (DX Thorax foto)

Kesimpulan:
Evaluasi VAP, perbandingan foto sekarang dengan foto sebelumnya 29 Nov 2019: lesi eksudatif paru kanan berkuran, lesi eksudatif paru
kiri relatif sqa. Terpasang ETT dengan KP 2 corpus diatas karina

Hasil pemeriksaan tangal : 11 desember 2019 (USG thorax)

Klinis efusi pleura sinistra ec dd//parapneuponic efusion, BP dengan resp failure.
Kesimpulan: pleura kanan+kiri tidak efusi

Hasil pemeriksaan tanggal : 10 desember 2019 (radiologi pemeriksaan DX thorax AP)

klinis= BP dalam terapi ventilator susp penumonia asthma bronkhiale
Kesimpulan: Poron P bilateral dan pneumonia kiri atas serta curiga dengan efusi pleura kiri yang terkoleksi pada pleura servikalis dan
costalis di badningkan dengan foto 29/11/19 infiltrat kedua paru berkurang namun saat ini tampak konsolidasi cukup luas. Paru kiri
kanan atas serta curiga ada efusi yang terkoleksi pada pleura cerviks dan kostalis atas
Emfisema subkutus ringan supraklavikularis kanan
2. EKG
Hasil pemeriksaan tanggal : 24 November 2019 (EKG)
Kesimpulan:
Atrial fibrilation dengan AF rapid ventricular response(AF RVR) gelombang ST dan T abnormal, EKG abnormal,. Irama: sinus takikardi
dengan HR 124x

3. Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Lab, 3 desember 2019 Kalium 1,31 Mmol/L
Leuosit 8,76 10^3 VL 4,4-11,0
Eosinofil 1,0 L % 2,0-4,0
Mielosit 2,0 H % 0-0

6
 7

Neutrofil sterial 4,0 H % 1-3

Neutrofil segmen 1,96 H % 10-70
Limfosi 8,0 L % 20-40
pH 7,484 Mmhg 7,35-7,45
PO2 117,9 H Mmhg 80-100
Co2 27 H Mmol/dl 19-24
Hb total 11,3 L Mg/dl 12-18
K+ 3,0 L Mmol/L 3,5-5,3
Ca++ 1.08 mmol/L, Mmol/L 1.20—132
lactat 1,96 H Mmol/L <1,5
Lab, 10 Desember 2019 HB 9,8 L 13,2-17,3
HT 30,7 L 40,0-54,0
Eritrosit 3,30 L 4,50-5,90
RDW 32 L 33-36
Leukosit 18 H 11-16
Trombosit 75,14 H 4,4-11,0
MPV 11 H 6,8-10,6
Eosinofil 0L % 2,0-4,0
Neutrofil 92,0 H % 50,0-70,0
Limfosit 4,0 L % 20,0-40,0
Lab, 9 Desember 2019 Albumin 2,68 L g/dL 3,4-5,0
Ureum 136 H Mg/dL 18-55
Kalium 4,9 mmoL/L 3,5-5,1
Natrium 138 mmoL/L 136-145
Urine, 12 Desember 2019 Urine agak keruh
Eritrosit 300 H <10
Leukosit 25 <25
Protein 10 <10
Albumin 30 <30
Alb creatinin 60 <30
Sedimen Sel epitel 10,6 NL <=5,8
Leukosit 22,9 NL <=5,3
Eritrosit 491,4 NL <=9,1
Sil 3,58 NL <=1,6

TERAPI OBAT

Nama obat : tygacil

Golongan : antibiotik
Dosis untuk pasien : 2x100mg
Indikasi untuk pasien : infeksi intraabdominal, kulit, struktur kulit komplikasi
Kontra indikasi obat : hipersensitivitas terhadap tygaceline
Efek samping obat : mual muntah, diare, anoreksia, nyeri abdomen
Farmakodinamik : Tigecycline dimetabolisme melalui glukuronidasi menjadi konjugat glukuronida dan
metabolit N -acetyl-9-aminominocycline.  Oleh karena itu, penyesuaian dosis diperlukan untuk pasien dengan
gangguan hati berat.  Terlebih lagi, ini terutama dihilangkan tidak berubah dalam feses dan yang kedua dihilangkan
oleh ginjal.  Tidak diperlukan penyesuaian ginjal

Nama obat : novorapid

Golongan : sekreagogu insulin
Dosis untuk pasien :15 unit
Indikasi untuk pasien : pengobatan dm
Kontra indikasi obat :hipoglikemia
Efek samping obat : hipoglikemia
Farmakokinetik : Konsentrasi insulin kembali ke awal setelah 4-6 jam setelah injeksi. Tingkat penyerapan
sedikit lebih rendah pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2, yang menghasilkan lebih rendah C max (352± 240
pmol / l) dan kemudian Tmax (60 m).
7
 8

Nama obat : omeprazole (OMZ)

Golongan : antasid, anti refluk dan anti ulserasi
Dosis untuk pasien :1x40mg
Indikasi untuk pasien : terapi jangka pendek ulkus duodenal dan lambung, refluks esofagitis
Kontra indikasi obat : reaksi alergi, penyakit jantung, hepar, osteoporosis
Efek samping obat :gangguan GI, sakit kepala, ruam kulit
Farmakodinamik : Omeprazole yang masuk ke dalam tubuh merupakan bentuk obat yang tidak aktif. Obat ini
kemudian akan diaktifkan melalui proses protonasi dalam suasana asam di lambung. Bentuk aktif tersebut kemudian
akan secara ireversibel berikatan dengan H+/K+-ATPase dalam sel parietal lambung. Hal ini akan mengaktifkan
sistein pada pompa asam di lambung sehingga terjadi penekanan sekresi asam lambung, baik basal maupun
terstimulasi

Nama obat : medixone

Golongan : kortikosteroid
Dosis untuk pasien : 2 x 62,5 mg
Indikasi untuk pasien : gangguan rematik, syok, gangguan pernafasan, gangguan saluran cerna dan gangguan dalam
darah
Kontra indikasi obat :infeksi jamur sistemik imunisasi laktasi
Efek samping obat :gangguan elektrolit dan cairan tubuh, kelemahan otot dan peningkatan Tekanan Darah
Farmakodinamik : Medixon mengandung methylprednisolone. Methylprednisolone adaah turunan
dari prednison yang masih tergolong sebagai hormon kortisol semisintetik yang secara alami ada dalam tubuh
manusia. Methylpredisolone berperan dalam mengurangi respon peradangan, alergi dan menekan sistme imun yang di
sebabkan oleh kondisi tersebut.

Nama obat : KSR

Golongan : obat elektrolit
Dosis untuk pasien :3x1 tab
Indikasi untuk pasien : pencegahan dan pengoatan hipokalemia
Kontra indikasi obat : gagal ginjal tahap lanjut, dehidrasi akut, hiperkalemia, obstruksi GI
Efek samping obat : mual muntah, diare nyeri perut
Farmakodinamik : Kalium klorida berperan sebagai pengganti kalium yang hilang dari tubuh. Kalium memiliki
fungsi dalam berbagai proses fisiologis. Kalium merupakan mineral yang penting dan merupakan kation utama cairan
intraseluler. Sebagai kation, kalium memiliki fungsi untuk mengatur isotonisitas antara cairan intraselular dan
ekstraseluler, pergerakan cairan, dan keseimbangan asam basa.

Nama obat :Transpulmin

Golongan : obat batuk pilek
Dosis untuk pasien : 3x1 cth
Indikasi untuk pasien : penyakit inflamasi pada saluran pernafasann dan batuk, influenza
Kontra indikasi obat :hamil dan laktaasi, bayi dan anak kurang dari 2 tahun
Efek samping obat :mengantuk puisng, insomnisa, gelisah mulut kering mual muntah
Farmakodinamik :berfungsi untuk merangsang pengeluaran mediator kimia seghingga faktor pro inflmasi dapat
keluar untuk merespon proses inflamasi pada saluran pernafasan

Nama obat : Lasix

Golongan : diuretik

8
 9

Dosis untuk pasien : 2x1 amp

Indikasi untuk pasien : edema jantung, ginjal dan hati, edema prifer karena obstruksi mekanis atau insufisiensi vena
dan hipertensi
Kontra indikasi obat : gagal ginjal akut dengan anuria, koma hepatik, hipokalemia, hiponatremia
Efek samping obat :gangguan pencernaan ringan, nefrokalsinosis, reaksi alergi, diabetes, pankreatitis akut
Farmakodinamik : furosemide terjadi pada segmen tebal pars asendens lengkung henle, dimana terjadi sekresi
kalium dan hidrogen sehingga jumlah unrine akan meningkat

LAIN – LAIN

Diit : SVDM 1200kkal (35kkal/kgBB/perhari) proterin 1 gr/kgBB

Acara Infus : fingerfundin 10 cc/jam
Mobilisasi: : bedrest

Nama dan Tanda Tangan Perawat Pengkaji

(...............................................................)

Pengelompokan Data

Data Subyektif Data Obyektif

9
 10

Hasil Lab :
Peningkatan kadar Kalium 3,0 mmol/L
Peningkatan kadar Laktat 1,96 mmo/L
Peningkatan kadar trombosit 75,14 x103
Terdapat penurunan kadar albumin : 2,68 g/dL
Terdapat peenurunan pH: 2,68
Hasil Radiologi
BP bilateral , Pneumonia Astma Bronkhiale ,
arterosklerosis aorta, kardiomegali, elongasio aorta
Hasil EKG:
Arterial Fibrilasi
Tanda tanda vital :
Kesadaran : (√)Somnolen
Eye : 3 tidak membuka mata saat dipanggil
Verbal :1+ Terpasang TT no 8
Motorik :5 gerakan normal
Antopometri : BB = 65 Kg turun 5 kg dari
sebelumnya , TB = 165 cm, IMT= 23,51 ( normal) Lingkar
kepala = 52 cm, Lingkar lengan atas = 25 cm Lingkar
perut =105 cm
Tanda-tanda vital :
Suhu : 36,7 0C , Pernafasan: 25x/menit, Nadi : 85
x/menit, Takanan Darah : 135/82 mmHg HR:124x/mnt
CPOT =5 nyeri berat
RASS = - 1
MST = 2 resiko sedang
Braden Scale = 10 resiko tingi
Assesmen fungsional : ketergantungan Total

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Konjungtiva tidak anemis
Pupil isokhor 3/3
Terdapat kemerahan di kulit wajah
Terpasang NGT hari ke 13
Gigi ada 1 di depan
Lidah berwarna keputihan
Terdapat sputum banyak, berwarna putih , dan
kental
Wajah asimetris turun ke sebelah kiri
Terdapat hematom di lengan kiri dan kanan
Ada kontaktur tangan kiri
Hemiparese ekstremitas kiri
Bunyi nafas ronkhi
Nafas cepat
Menggunakan ventilator mode ASV dengan FiO2 :
70%, PEEP: +5 , Psupport : 7
Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan
Bunyi jantung tambahan murmur
Pitting edema + 1cm di kaki kiri
Refleks patologis babisnski dan kernig (-)
Reflek Patela (-)

10
 11

Anallisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: - Invasi bakteri ke saluran Bersihan jalan nafas
DO: pernafasan tidak efektif
-Terdapat sputum banyak, berwarna ↓
putih , dan kental Aktivasi sel goblet
- Pernafasan: 25x/menit, ↓
- Bunyi nafas ronkhi Peningkatan produksi mukus
- Nafas cepat ↓
- Menggunakan ventilator mode ASV Akumulasi sputum
dengan FiO2 : 70%, PEEP: +5 , ↓
Psupport : 7 Reflek batuk lansia menurun
- Terdapat penggunaan otot bantu ↓
pernafasan Obstruksi jalan nafas
↓
Suara nafas ronkhi
↓
Bersihan jalan nafas tisak efektif

DS: Respon inflamasi Gangguan pertukaran

DO: ↓ gas difusi
- Nafas cepat Pengeluaran
- Menggunakan ventilator mode ASV histamin,prostalglandin
dengan FiO2 : 70%, PEEP: +5 , ↓
Psupport : 7 Vasodilatasi
- penggunaan otot bantu pernafasan ↓
Peningkatan permeabilitas kapiler
↓
Perpindahan cairan intravaskular
ke interestisial
↓
Volume vaskular menurun
↓
Eksaserbasi cairan ke jaringan
sekitar
↓
Edema paru
↓
Akumulasi cairan di paru
↓
Paru terendam cairan
↓
Gangguan pertukaran gas (Difusi )
DS: Respon inflamasi Penurunan curah jantung
DO: ↓
Tanda-tanda vital : Pengeluaran
Suhu : 36,7 0C , Pernafasan: 25x/menit, histamin,prostalglandin
Nadi : 85 x/menit, HR: 124 x/menit ↓
Takanan Darah : 135/82 mmHg Vasodilatasi
Bunyi jantung tambahan murmur ↓
Hasil Radiologi Peningkatan permeabilitas kapiler
BP bilateral , Pneumonia Astma ↓
Bronkhiale , arterosklerosis aorta, Perpindahan cairan intravaskular

11
 12

kardiomegali, elongasio aorta ke interestisial

Hasil EKG: ↓
Arterial Fibrilasi Volume vaskular menurun
↓
Venus return menurun
↓
Kompensasi
HR meningkat
↓
Takikardi
↓
Cardiac output menurun
↓
Penurunan curah jantung
Ds : Komplience paru menurun Ganguan perfusi jaringan
Do : ↓ cerebral
Kesadaran : (9)Somnolen Atelektasis
Eye : 3 tidak membuka mata saat dipanggil ↓
Verbal :1+ Terpasang TT no 8 Pengeluaran residu paru
Motorik :5 gerakan normal menurun
↓
Hipoksia jaringan
↓
Hipoksemia
↓
Metabolisme anaerob
↓
Penurunan ATP dan
peningkatan asam laktat
↓
Perpindahan Kalium dan
Natrium
↓
sekresi H+
↓
Hiperkalemia
↓
Peningkatan kontraktilitas
atrium
↓
Cardiac output menurun
↓
Suplai darah ke cerebral
menurun
↓
Perfusi cerebral tidak adekuat
DS: Tekanan kapiler dan vena Ganguan keseimbangan
DO: pulmonalis meningkat asam basa : asidosis
Peningkatan kadar Laktat 1,96 mmo/L ↓ respiratorik
Terdapat penurunan pH: 2,68 Hipertensi pulmonal
Nafas cepat ↓
Menggunakan ventilator mode ASV Elastisitas vaskular menurun
dengan FiO2 : 70%, PEEP: +5 , ↓
Psupport : 7 Permeabilitas vaskuler meningkat
↓
Perpindahan cairan Intravaskuler
ke interestisial
↓
Edema paru
↓

12
 13

Proses difusi terganggu

↓
PCO2 meningkat > 45, pH < 7,35

↓
Asidosis respiratorik

DS: Respon inflamasi Nyeri akut

DO: ↓
CPOT =6 nyeri berat Pengeluaran mediator kimia
Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah Bradikinin
kelopak mata tertutup rapat (Pasien dapat ↓
mengalami mulut terbuka, mengigit selang Memberi stimulus nyeri ke
ETT)
hipotalamus
Klien tampak sakit berat
↓
Serabut saraf aferen
↓

Persepsi nyeri
↓
Nyeri
DS: Atelektasis Resiko Kerusakan
DO: ↓ integritas kulit
Braden Scale = 10 resiko tingi Pengeluaran residu paru
Keterbatasan penuh menurun
Klien di tempat tidur ↓
Kulit kadang kadang lembab Hipoksemia
Pergerakan terbatas ↓
Metabolisme anaerob
↓
ATP menurun dan As. Laktat
meningkat
↓
penurunan fungsi otot
↓
Kelemahan
↓
Imobilisasi
↓
Bedrest
↓
Resiko Kerusakan integritas kulit

13
 14

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mucus yang kental,
keleahan fisik umum, upya batuk buruk.
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan jaringan efektif paru dan
kerusakan membrane alveolar-kapiler.
3. Resiko Penurunan curah jantung bd keadaan hemodinamik yang tidak satbil
4. Gangguan perfusi jaringan serebral bd gangguan transport oksigen melalui alveoli dan
membrane kapiler
5. Gangguan keseimbangan asam basa respiratorik ( Asidosis ) berhubungan dengan kondisi
penyakit dan respiratory failure
6. Nyeri akut berhubungan dengan respon inflamasi
7. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik

Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor frekuensi 1. Takipnea, pernapasan

bersihan jalan nafas asuhan keperawatan atau kedalaman dangkal dan gerakan
berhubungan dengan selama 4x24 jam pernafasan dan dada tak simetris terjadi
sekresi mucus yang diharapkan bersihan gerakan retraksi karena peningkatan
kental, keleahan fisik jalan nafas dada tekanan dalam paru dan
umum, upya batuk buruk efekti,ventilasi 2. Auskultasi area penyempitan bronkus.
dan edema paruadekuat dan tidak paru, catat area Semakin sempit dan
trakea/fangeal. ada penumpukan secret penurunan atau tak tinggi tekanan semakin
dengan kriteria hasil : ada aliran udara meningkat frekuensi
3. Pemberian bantuan pernafasan.
 Jalan nafas paten,
nafas berupa 2. Suara mengi
bersih dan tidak ada
penggunaan mengindikasikan
dyspnea
ventilator mode terdpatnya penyempitan
 Tanda – tanda vital ASV bronkus oleh sputum.
dalam batas normal 4. Berikan cairan Penurunan aliran udara
 Mendemonstrasikan sedikitnya terjadi pada area
batuk efektif dan 1000ml/hari (kecuali konsolidasi dengan
suara nafas yang kontraindikasi). cairan krekels terjadi
bersih 5. Suction sesuai pada area paru yang
indikasi banyak cairan
6. Kolaborasi eksudatnya.
pemberian obat 3. Nafas dalam
bronkodilator dan memudahkan ekspansi
mukolitik melalui maksimum paru-paru
inhalasi (nebulizer) arau jalan nafas lebih
kecil..

14
 15

2. Kerusakan pertukaran Setelah dilakukan 1. Observ 1. Distress pernafasan

gas berhubungan dengan asuhan keperawatan asi frekuensi yang dibuktikan
penurunan jaringan selama 4x24 jam kedalaman dan dengan dyspnea
efektif paru dan diharapkan pertukaran retraksi dada dan takipnea
kerusakan membrane gas kembali normal 2. Observ sebagai indikasi
alveolar-kapiler. dengan kriteria hasil : asi warna kulit penurunan
catat adanya kemampuan
 Dapat
sianosis pada kulit , menyediakan
memaksimalka
kuku, dan jaringan Oksigen bagi
n oksigenasi
sentral. jaringan.
 Tanda-tanda 3. Kaji 2. Sianosis kuku
vital dalam status mental dan menunjukkan
rentang normal penurunan vasokontriksi,
 Memelihara kesadaran sedangkan sianosis
kebersihan 4. Observ daun telinga,
paru dan bebas asi tanda – tanda membrane mukosa
dari tanda- vital dan kulit sekitar
tanda distress 5. Kolabo mulut ( hipoksemia
pernafasan rasi pemberian sistemik ).
terapi ventilator 3. Gelisah,mudah
terangsang,
bingung dan
somnolen sebagai
petunjuk
hipoksemia/penuru
nan oksigen
serebral.
4. Utnuk mengetahui
TTV klien dan
melakukan
pemeriksaan lebih
lanjut
5. Untuk
memeprertahankan
PaO2 di atas 60
mmHg ( 80-100
mmHg )
3 Resiko Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Auskultasi bunyi 1. Krekles menunjukkan
jantung bd keadaan asuhan keperawatan nafas kongesti paru akibat
hemodinamik yang tidak selama 4 x 24 jam 2. Berikan tepi penurunan fungsi
satbil diharapkan Curah ventilatortambahan miokard.

15
 16

jantung membaik / sesuai indikasi 2. Meningkatkan jumlah

stabil setelah dilakukan 3. Ukur dan catat tanda sediaan oksigen untuk
tindakan keperawatan vital tiap jam. kebutuhan miokard,
dengan kriteria hasil : 4. Observasi perfusi menurunkan iskemia dan
 TTV dalam batas jaringan :Acral, disritmia lanjut.
normal kelembaban kulit dan 3. Penurunan curah jantung

 Tidak edema paru, perubahan warna dapat dimanifestasikan

perifer, dan tidak kulit dan ujung-ujung dengan peningkatan nadi,

ada ascites jari dan nilai Capilary TD, HR.

RefillTime (SPO2). 4. Penurunan cardiac output
 Tidak ada
5. Pantau data dapat mempengaruhi
penurunan
laboratorium contoh sirkulasi darah (perifer).
kesadaran
enzim jantung, GDA, 5. Untuk memantau
 Dapat mentoleransi
elektrolit. pemeriksaan lebih lanjut
aktivitas, tidak ada
6. Pantau frekuensi dan 6. Adanya nekrose/
kelelahan
irama jantung dan kematian otot jantung
catat adanya irama dapat menyebabkan
disritmia melalui gangguan sistim
monitor (bedside konduksi dan penurunan
monitor ECG). curah jantung

4 Gangguan perfusi Setelah dilakukan 1. Kaji Keluhan, 1. Untuk mengetahui

jaringan serebral bd asuhan keperawatan observasi TTV tiap keadaan umum pasien
gangguan transport selama 4 x 24 jam 1-4 jam dan sebagai standar dalam
oksigen melalui alveoli diharapkan perfusi kesadaran klien menentukan intervensi
dan membrane kapiler jaringan menjadi 2. Kolaborasi dengan yang tepat
adekuat dengan kriteria meninggikan kepala 2. Peningkatan aliran vena
hasil : tempat tidur 15-45 dari kepala akan
derajat dan berikan menurunkan TIK
 Kesadaran
posisi semifowler 3. Menimalkan fluktuasi
compos mentis
3. Berikan cairan IV dalam aliran vaskuler
 Keadekuatan ( larutan hipertonik, dan TIK
aliran darah elektrolit) 4. Penurunan tanda dan
melewati 4. Kaji karakteristik gejala neurologis atau
susunan nyeri ( intesitas, kegagalan dalam
pembuluh local, frekuensi dan pemulihannya
darah serebral factor yang merupakan awal
mempengaruhi ) pemulihan dalam
5. Berikan obat : memantau TIK
Kortikosteroid, 5. Menurunkan
clorpomasin, permeabilitas kapiler

16
 17

asetaminofen membatasi edema

serebral, mengatasi
kelainan postur tubuh
atau mengigil yang
dapat meningkatkan
TIK, menurunkan
konsumsi oksigen dan
resiko kejang
Gangguan asam basa Setelah diberikan 1. Monitor 1. Kelebihan asam
asidosis respiratotik asuhan kemungkinan karbonat menyebabkan
keperawatan penyebab terjadinya terjadinya iritasi mata
selama4x 24 jam kelebihan asam dan saluran pernapasan
diharapkan karbonat dan terganggu
elektrolit dalam asidosis respiratorik 2. Dengan meningkatkan
batas normal (misalnya, obstruksi kepatenan jalan nafas,
dengan kriteria jalan nafas, depresi dapat memperbaiki
hasil : ventilasi, depresi peningkatan tekanan
 Tidak ada SSP, penyakit paru Oksigen
penurunan kronik) 3. Membantu otot
kesadaran 2. Tingkatkan ventilasi pernafasan pada klien.
 TTV dalam batas dan kepatenan jalan 4. Hipoventilasi
rentang normal nafas pada kondisi merupakan  gangguan
asidosis respiratorik ketika seseorang
 Nilai ABG
dan peningkatan bernapas terlalu pendek
menunjukkan
level PaCO2 dengan atau terlalu lambat
keadaan baik atau
tepat. sehingga pemenuhan
normal
3. Berikan terapi oksigen yang
oksigen yang sesuai dibutuhkan oleh tubuh
4. Monitor terhadap terjadi sangat lambat.
hipoventilasi dan 5. Pemeriksaan ABG
rawat penyebabnya ( dapat memberikan
ventilasi jangka penunjang dari penyakit
pendek yang tidak klien.
sesuai redusksi 6. Untuk mengetahui
kronikpada ventilasi adakah tanda dan gejal
alveolar, obstruksi dari asidosis
jalan nafas dan respiratorik
pembatasan jalan
nafas)
5. Monitor level ABG
terhadap penurunan
pH
6. Monitor indikasi
asidosis respiratorik
kronik (barrelchest,
clubbing finger,
bentuk bibir
mngerucut ketika
bernafas, dan
penggunaan otot-
otot aksesoris)

17
 18

6 Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan 1. Gunakan lotion, 1. Dengan menggunakan

berhubungan dengan asuhan keperawatan minyak atau bedak lotion dll dapat
imobilitas fisik selama 4x 24 jam untuk pasien melembabkan kulit dan
diharapkan integritas 2. Lakukan masase mengurangi lecet pada
kulit kembali normal secara teratur kulit
dengan kriteria hasil : 3. Ubah posisi klien 2. Untuk melancarkan
setiap 30 menit – 2 peredaran darah
 Integritas kulit yang
jam 3. Untuk membuat klien
baik bisa
4. Observasi area yang tidak decubitus
dipertahankan
tertekan (telinga,mata 4. Membantu melakukan
(sensasi, elastisitas,
kaki, sacrum, tindakan intervensi
temperature, hidrasi,
skrotum, siku, iscium, selanjutnya
peigmentasi)
scapula ) 5. Untuk menjaga kulit
 Perfusi jaringan baik 5. Atur posisi klien klien tidak lecet
 Menunjukkan miring kiri dan 6. Untuk kenyamanan
pemahaman dalam miring kanan setiap 2 posisi klien
proses perbaikan jam
kulit dan mencegah 6. Atur posisi kepala
terjadinya cidera menjadi head up 30
berulang drajat
 Mampu melindungi
kulit akan
mempertahankan
kelembapan kulit
dan perawatan alam

18
 19

Implementasi Keperawatan

Tgl Jam No.Dk Implementasi Nama & Ttd

9 08.00 1,2,3,4,6 1. Melakukan observasi Hemodinamik dan respiratori Ansillia
Desember setiap jam
2019 (Hasil : di flowsheet)
08.00 2. Memberikan obat Pranza dan tygacil
R: obat dapat masuk dengan baik melalui bolus.
H: tidak ad plebitis , tangan klien tidak bengkak
08.40 1,2 3. Melakukan suction
R: klien batuk kuat saat di suction
H: terdapat sputum dan saliva berwarna putih kental
dan banyak
11.00 1,6 4. Melakukan cek GDS sebelum makan lalu llapor dr. H
R: perfusi jaringan baik, klien flexi abnormal ketika di
beri rangsangan nyeri
H: hasil GDS pasien 160 mg/dl
12.30 1,2,3,4,5, 5. Melakukan pengkajian
6 R: somnolen
E: 3 membuka mata saat dipanggil, M: gerakan normal
V: 1 + terpasang TT
H: terdapat bunyi ronkhi, suara paru bronkhial, perkusi
pekak, bunyi jantung abnormal, terdapat kontraktur
pada lengan kiri, integritas kulit buruk
12.30 2,3,6 6. Memberikan insulin novorapid 12 unit sesuai advice
dokter
R: klien tidur , diberikan dilengan yang tidak ada
jaringan parutnya
H: insulin diberikan via SC di abdomen 12 unit, tidak
ada darah yang keluar
13.00 3,5,6 7. Memberikan nutrisi via NGT
R: nutrisi dapat masuk dengan lancar, tidak ada retensi
cairan
H: diberikan susu diabetasol 200 cc dan air 30 cc
13.00 3,5,6 8. Mengukur intake output
H: intake: nutrisi via NGT 230 cc, output: urine 400 cc,
balance cairan - 170

10 07.40 5 1. Memandikan Klien dan Membereskan Ruangan Rotua

Desember R : Klien tampak sakit berat
2019 H : Kulit tidak ada dekubitus
Elastisitas kulit tidak adekua
08.20 2,3,6 2. Memeriksa Gula Darah Sewaktu
R : Perfusi jaringan baik
H : 235 mg/dl
08.30 2,3,6 3. Memberikan Obat Insulin

19
 20

R : Lokasi penyuntikan tidak terdapat jaringan parut

H : Setelah diberikan Novorapid Klien dapat diberikan
nutrisi sesuai diit
08.33 1,2,3,4,5, 4. Memberikan obat melalui IV
6 Medixon 2 x 31,25 mg
Tygacil 2 x 100 mg
OMZ 1 x 40 mg
R : Tidak ada pendarahan di area penusukan IV
Tangan tidak edema
Area infuse tidak rembes
H : Obat yang diberikan masuk dengan lacar
09.00 3,5,6 5. Memberikan Nitrisi melalui NGT Diabetasol
R : Nutrisi yang diberikan dapat masuk dengan lancar
Tidak ada retetensi
H : Susu : 200 ml
Minum : 30 ml
Total intake : 230 ml
09.10 3,4 6. Memberikan Obat melalui NGT
KSR 3 x 1 Tab
Transpulmin 3 x 2 CTH
Singulair 1 x 1 Tab
R : Obat yang diberikan dapat masuk lancar
H : Obat yang masuk ke tubuh melalui NGT
10.10 4 7. Mengkaji Kesadaran Klien
R : E (4) : klien dapat membuka mata
M (3) : Menarik dengan sepontan (Fleksi)
V (1) : Tidak ada respon
H : Kesadaran Klien Somnolen
10.15 1,2,3,4,5 8. Monitoring hemodinamik / Jam
R : Klien terbaring di tempat tidur
Pada pukul 11:00 WIB Suhu Klien meningkat
H : Suhu : 38.2 oC , Klien diberi obat Parasitamol 100 cc
9. Memberikan Nutrisi melalu NGT Diabetasol
12.00 3,5,6 R : Nutrisi yang diberikan dapat masuk dengan lancar
Tidak ada retetensi
H : Susu : 200 ml
Minum : 30 ml
Total intake : 230 ml
10. Mengukur Intake Output
14.00 3 Intake : Jam 09:00
Susu Diabetasol : 200 ml
Minum : 30 ml
Jam 12:00
Susu Diabetasol : 200 ml
Minum : 30 ml
Total Intake : 230 + 230 = 460 ml
Output : 11:00
Urin : 300 cc
Balance Carian : + 160 ml

Rabu, 11 07.30 6 1. Memandikan klien dan membereskan tempat tidur Kirana

Desember R : Keadaan klien somnolen, klien tampak sakit
2019 sedang, klien dapat membuka mata
20
 21

H : Kulit tampak lebih segar, kulit tidak ada decubitus,

tedapat hematom di tangan kiri

07.35 1,2,3,4 2. Mengatur posisi klien, dan mengubah posisi kepala

klien (head up 30 drajat).
R : Klien mengikuti arahan petugas kesehatan
H : posisi klien akan lebih nyaman

07.40 6 3. Memberikan lotion di punggung, dan ekstremitas

klien.
R : Keadaan klien somnolent, lokasi pemberian di
punggung, dan daerah ekstremitas klien
H : Keadaan kulit klien menjadi lembab

1,2 4. Melakukan suction kepada klien

07.48 R : Klien batuk-batuk
H : Sputum klien kental, putih, dan banyak

1,2,3,4,5, 5. Mengobservasi hasil hemodinamik klien

07.50 R : Klien tampak sakit sedang,
H : masih dalam rentang normal,

6. Merawat trakeostomi
3,5,6
08.00 R : Klien merasakan risih, ada pergerakkan dari klien
saat dibersihkan,merasa nyeri
H : Pada saat di bersihkan ada pus pada trakeostomi
(kental, warna putih gelap, dan banyak)

7. Memberikan obat melalui Nebulizer

1,2
09.00 Pulmicort 1 amp
Combivent 1 amp
R : Klien tenang
H : Obat masuk melalui saluran pernafasan

8. Memberikan Obat melalui IV

Lasix 2x1 amp
OMZ 1x40 mg
Tygacil 2x100 mg
R : Tidak ada perdarahan didaerah penusukkan IV
H : Obat yang diberikan dapat masuk dengan lancar

9. Memberikan nutrisi dan obat via NGT kepada klien

10.00 1,2,3,4,5 R : nutrisi dan obat yang diberikan dapat masuk
dengan lancar, tidak adanya retensi pada selang NGT
H : Susu diabetasol 200 ml
Minum 30 ml
Transpulmin 3x2 cth
10. Memeriksa gula darah sewaktu kepada klien
11.00 3,5,6 R : Perfusi jaringan baik
H : hasil gula darah sewaktu adalah 179 g/dl dan 103
g/dl

11. Memeriksa kesadaran klien

13.30 3 R : Eye : 4 ( Membuka mata spontan )
21
 22

Motorik : 3 ( Fleksi abnormal )

Verbal : 4 ( Menarik diri terhadap nyeri (menghindar)
H : Kesadaran klien ( Somnolen )

12. Mengukur intake dan output

1,2,3 R : Klien mengeluarkan urine melalui cath, klien BAB
1x, Klien mendapatkan nutrisi melalui NGT, klien
mendapatkan infus Ringer fudin 10cc/jam
H : Total Intake : 570cc
Total output : 550cc plus BAB 1 x

Total keseimbangan 20
Kamis, 12 07.30 6 13. Memandikan klien dan membereskan tempat tidur Meygi
Desember R : Keadaan klien somnolen, klien tampak sakit
2019 sedang,
H : Kulit tampak lebih segar, kulit menjadi elasitas,
kulit tidak ada decubitus

07.35 1,2,5 14. Mengatur posisi klien, dan mengubah posisi kepala
klien (head stand).
R : Klien mengikuti arahan petugas kesehatan
H : posisi klien akan lebih nyaman

07.40 6 15. Memberikan lotion di punggung, dan ekstremitas

klien.
R : Keadaan klien somnolent, lokasi pemberian di
punggung, dan daerah ekstremitas klien
H : Keadaan kulit klien menjadi lembab

1,2 16. Melakukan suction kepada klien

07.48 R : Klien batuk-batuk
H : Sputum klien kental, putih, dan banyak

17. Mengobservasi hasil hemodinamik klien

1,2,3,4,5,
07.55 R : Klien tampak sakit sedang,
H : Suhu klien 39 C, kemudian diberikan obat
farmadol paracetamol 100 mg

18. Merawat trakeostomi

1
R : Klien merasakan risih, ada pergerakkan dari klien
saat dibersihkan,merasa nyeri
H : Pada saat di bersihkan ada pus pada trakeostomi
(kental, warna putih gelap, dan banyak)

19. Memberikan obat melalui Nebulizer

1,2
08.00 Pulmicort 1 amp
Combivent 1 amp
R : Klien tenang
H : Obat masuk melalui saluran pernafasan

20. Memberikan Obat melalui IV

09.00 1,2,3,4,5 Lasix 2x1 amp

22
 23

OMZ 1x40 mg
Tygacil 2x100 mg
R : Tidak ada perdarahan didaerah penusukkan IV
H : Obat yang diberikan dapat masuk dengan lancar

10.00 3,5,6 21. Memberikan nutrisi dan obat via NGT kepada klien
R : nutrisi dan obat yang diberikan dapat masuk
dengan lancar, tidak adanya retensi pada selang NGT
H : Susu diabetasol 200 ml
Minum 30 ml
Transpulmin 3x2 cth

11.00 3 22. Memeriksa gula darah sewaktu kepada klien

R : Perfusi jaringan baik
H : hasil gula darah sewaktu adalah 179 g/dl dan 103
g/dl

13.30 1,2,3 23. Memeriksa kesadaran klien

R : Eye : 4 ( Membuka mata spontan )
Motorik : 3 ( Fleksi abnormal )
Verbal : 4 ( Menarik diri terhadap nyeri (menghindar)
H : Kesadaran klien ( Somnolen )

24. Mengukur intake dan output

R : Klien mengeluarkan urine melalui cath, klien BAB
1x, Klien mendapatkan nutrisi melalui NGT, klien
mendapatkan infus Ringer fudin 10cc/jam
H : Total Intake : 1100cc
Total output : 500cc plus BAB 1 x

Total keseimbangan 600

*) Tindakan keperawatan yang dilaksanakan sesuai DK disertai respon atau hasil dari tindakan

Evaluasi Keperawatan

Tgl No. Dk SOAP Nama & Ttd

S : klien tidak dapat di kaji, terpasang ETT Ansil
9 des O : ku sakit berat, kesadaran somnolen,
2019 terpasang TT hari ke 1, terpasang kateter hari ke ,
terpasang NGT no 16 hari ke , terpasang infus
fingerfundin 10 cc per jam, hasil GDS: 160, suhu:
36,70C, RR: 25x/menit, HR: 85x/menit, TD: 135/82
mmHg, terdapat hematome di tangan kiri klien,
terdapat luka kering pada abdomen kanan klien,
A : kerusakan integritas kulit, bersihan jalan
nafas tidak efektif, perfusi cerebral tidak adekuat
P : monitoring tanda-tanda vital,
- berikan obat sesuai jadwal dan dosis sesuai
pasien

23
 24

10 S : Klien tidak dapat dikaji, terpasang TT hari Rotua

Desemb ke 2
er 2019 O : KU = Klien tampak sakit berat, kesadaran
klien composmentis, Terpasang infus Ringer Fudin
10 cc/jam di lengan kiri, kontraktur pada lengan
kanan, hasil GDS akhir 95 mg/dl, nilai kesadaran
klien 4,3,1, terpasang Trakeostomi, terdapat luka
kering di abdomen bagian kiri, Sputum bercampur
darah, Hasil TTV : TD 137/59 mmHg, HR 124
x/mnt, RR 31 x/mnt, SpO2 84, Suhu 38.2 oC
A :
- Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Penurunan curah jantung
P : - Monitoring tanda-tanda pendarahan
-Monitoring Hemodinamik/jam
- Jadwal Pemberian Obat teratur
- Melakukan pemeriksaan GDS tiap 3 jam
sekali
Rabu, S : Tidak dapat terkaji karena terpasang Kirana
11 trakeostomi
Desemb
er 2019 O : kesadaran klien somnolent, klien tampak sakit
sedang, klien terpasang infus ringer fudin 10cc/jam di
tangan kiri, klien terpasang monitor mode spontan
denga FiO2 40%, PEEP 5, Pressure support 7, nilai
kesadaran klien 4/3/1+TT, terdapat sputum di rongga
mulut ( kental, banyak, putih, ada daah), terdapat
kemerahan di daerah trakeostomi, nilai SpO2 >95%,
suhu klien 39 C dan

A : Bersihan jalan nafas tidak efektif, dan

penurunan curah jantung, gangguan pertukaran gas,
P : Jadwal pemberian obat teratur, monitoring
hemodinamik per jam, mengobservasi daerah sekitar
trakeostomi, melakukan pemeriksaan GDS per 3 jam,
memonitoring status pernafasan klien,

Kamis, 1,3,4,5, S : Tidak dapat terkaji karena terpasang Meygi

12 6,dan 7 trakeostomi
Desemb
er 2019 O : kesadaran klien somnolent, klien tampak sakit
sedang, klien terpasang infus ringer fudin 10cc/jam di
tangan kiri, klien terpasang monitor dan
ventilator(ASV), hasil GDS 179 g/dl dan 109 g/dl,
nilai kesadaran klien 4/3/4, terpasang trakeostomi,
terdapat luka kering di abdomen, hasil heart rate
24
 25

>100x/menit, terdapat sputum di rongga mulut

( kental, banyak, putih ), terdapat pus dan kemerahan
di daerah trakeostomi ( kental, putih gelap
kekuningan ), nilai SpO2 < 95%, suhu klien 39 C dan

A : Bersihan jalan nafas tidak efektif,

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan,
dan penurunan curah jantung, gangguan pertukaran
gas, hipertermi,
P : Jadwal pemberian obat teratur, monitoring
hemodinamik per jam, mengobservasi daerah sekitar
trakeostomi, melakukan pemeriksaan GDS per 3 jam,
memonitoring status pernafasan klien,
*) Evaluasi dilakukan setiap hari

25