PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD BANDAR NEGARA HUSADA
Komplek Pemprov Lampung, Kota Baru Jati Agung, Lampung Selatan
Telp. 0721 (5617667) – 0721 (5617711)
Email:rsbnh.lampung@gmail.com

FORMULIR
PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya,

.....................................................................
Hubungan keluarga / suami/istri/orang tua / anak*) dari :

Nama Pasien :
No. Rekam Medis :
Jenis kelamin :
Agama :
Ruang Rawat :
Alamat Pasien :

Nomer Telepon :

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan pelayanan

kerohanian sesuai agama yang dianut oleh pasien .

Demikian permohan ini kami ajukan atas keinginan pasien/keluarga dalam

proses penyembuhan penyakit tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui,
Kepala Ruangan / Pasien/Keluarga
Perawat Jaga Ruangan

( ) ( )

Catatan Pelaksanaan :
Tgl :
Pukul :