BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Tanggal Masuk : 11 September 2017
Jam Masuk : 16.10
Ruang : JASMIN 2/3
Tanggal Pengkajian : 12 September 2017
Jam Pengkajian : 17.00

1. Identitas
a. Identias Pasien
Nama : An. M
Umur : 2 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Selakopi RT 02/04
Status Perkawinan :-
Agama : Islam
Suku : Sunda/Indonesia
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Diagnosa Medis : ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut )

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Lia
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Selakopi Rt 02/04
Pekerjaan : IRT (Ibu rumah tangga )
Hubungan dengan pasien : Ibu

Karya Tulis Ilmiah SMK Kesehatan Al-Ikhlas 2017/2018

2. Pengkajian Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian orangtua klien mengatakan klien batuk
b. Keluhan Kesehatan Sekarang.
Orangtua klien mengatakan klien batuk, pilek, demam dan sedikit sesak
sejak dirumah selama 2 hari
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat kesehatan masa lalu seperti
penyakit yang sedang di derita klien saat ini yaitu ISPA.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Orangtua klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti
Diabetes Melitus, Jamtung, Stroke, Hipertensi, Kolestrol, Asma dan ISPA
seperti yang di derita anaknya sekarang.

Karya Tulis Iimiah SMK Kesehatan Al-Ikhlas 2017/2018 17

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Menikah

: Klien

: Serumah

Karya Tulis Iimiah SMK Kesehatan Al-Ikhlas 2017/2018 18

 e. Riwayat Psikososial
Pada saat pengkajian orangtua klien terlihat tenang dan tidak terlihat
gelisah. Keluarga klien dapat berkomunikasi dengan baik pada orang lain
disekitar, keluarga, pasien lain dan tenaga kesehatan lain.
f. Riwayat Kesehatan Spiritual
Orang tua klien mengatakan pada saat dirumah sakit orang tua klien
hanya bisa berdoa untuk kesembuhan penyakit uang di derita anak.

Karya Tulis Iimiah SMK Kesehatan Al-Ikhlas 2017/2018 19

 3. Pola kebiasaan sehari-hari

No Pola Kebiasaan Di Rumah Di Rumah sakit

1. Pola Nutrisi
a..Makan Belum diberi Belum diberi
Frekuensi - -
Jenis makanan
b. Minum Susu Susu
Frekuensi 1x4 botol 1x4botol
Jenis Minuman Susu formula Susu formula

2. Pola Eliminasi
a.BAB
Frekuensi 2x sehari 2x sehari
Konsistensi Semi padat Semi padat
Warna Kuning Kuning
b. BAK
Frekuensi 3x sehari 1x sehari
Konsistensi - -
Warna Kuning cerah bersih Kuning cerah bersih

3. Pola istirahat/tidur
a.Siang 3x sehari 2x sehari
b.Malam 1x sehari 3x sehari
4. Pola personal Hygiene
a.Mandi 2x sehari Lap
b.Keramas 3x sehari Belum pernah
c. Gunting kuku 2x seminggu Belum pernah

5. Pola Kebiasaan Minum susu, tidur Istirahat, minum susu

siang,menemani ibu
nonton

Karya Tulis Iimiah SMK Kesehatan Al-Ikhlas 2017/2018 20

4. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Fungsional
1) Keadaan umum : Sedang
2) Kesadaran : CM ( compos metis)
Pada saat dikaji GCS pasien
 Respon motorik :6
 Respon eye :4 Skor 15
 Respon verbal :5
3) Tanda-tanda vital
 Tekanan Darah :-
 Nadi : 120x/menit
 Respirasi : 52 x/menit
 Suhu : 36 ˚C
4) Pemeriksaan Antropometri
 Berat sebelum sakit : 6,3 Kg
 Berat sekarang : 6,2 Kg
 Tinggi badan : 52 cm
 Kisaran BB ideal : 90% x (Tinggi Badan – 100)
: 90% x (52 – 100)
: 90% x -48
: -43,2 Kg

b. Pemeriksaan fisik Head to toe

1) Kepala
Pada saat dipalpasi kepala terlihat normal, rambut berwarna hitam dan
terlihat kotor, tidak terdapat luka.
2) Mata
Bentuk mata normal, skela berwarna putih bersih, tidak adanya kantung
mata.

Karya Tulis Iimiah SMK Kesehatan Al-Ikhlas 2017/2018 21

 3) Hidung
Hidung terlihat normal, terdapat kotoran pada bagian hidung klien.
4) Mulut
Mulut klien terlihat normal, warna bibir terlihat berwarna pink kemerah-
merahan.
5) Telinga
Bentuk telinga pada saat palpasi terlihat normal, tidak terdapat
pembengkakan kelenjar pada daerah telinga, tidak terdapat cairan
abnormal dan telinga klien terlihat bersih, pendengaran klien cukup baik.
6) Leher
Pada saat dipalpasi tidak terdapat luka dan pembengkakkan pada kelenjar
getah bening.
7) Dada
a. Inspeksi : Membran mucosa hidung faring tampak kemerahan, tonsil
tanpak kemerahan dan edema, tampak batuk tidak produktif, tidak
tampak penggunaan otot-otot pernapasan tambahan,pernapasan
cuping hidung,tachypnea, dan hiperventilasi
b. Palpasi : Adanya demam,tidak teraba adanya pembesaran kelenjar
tyroid
c. Perkusi : suara paru normal (resonance)
d. Auskultrasi : suara nafas veskuler / tidak terdengar ronchi pada kedua
sisi paru.
8) Abdomen
Bentuk perut normal, tidak terdapat luka.
9) Ekstremitas Atas
Bentuk tangan normal,jumlah jari tangan lengkap atau normal,
pergerakan pada tangan kanan terbatas karena disebabkan pleh
pemasangan infus.
10) Ekstermitas Bawah
Bentuk kaki normal, jumlah jari kaki lengkap, tidak ada luka dan tidak
ada pembengkakkan.

Karya Tulis Iimiah SMK Kesehatan Al-Ikhlas 2017/2018 22

 10)Pemeriksaan Penunjanjang
1) Hasil Laboratorium

Hari/Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Interpretasi

Normal

Senin/ HEMATOLOGI
11-09-2017 Hemoglobin 7.1 9.2 – 13.6 g/dL
Hematokrit 21.3 30.0 – 46.0 %
Lekosit 24.44x10̂̂ 3 (6.00- /Ul
18.00)x10̂ 3
Trombosit 586x10̂3 (200-
550)x10̂ 3 /Ul
KIMIA KLINIK

Glukosa Darah 120 50 – 80 mg/dL

Sewaktu

Elektrolit (Na, K, CL,

Ca)
Natrium (Na) 134 136 – 145 mmol/L
Kalium (K) 42 3,4 – 4,5 mmol/L
Klorida (CI) 98 98 – 107 mmol/L
Kalsium Ion (Ca++) 0.50 1.17 – 1.29 mmol/L

1) Hasil rotgen

Karya Tulis Iimiah SMK Kesehatan Al-Ikhlas 2017/2018 23

 RADIOLOGI : tak tampak cardiomegaly, CTR 0.51 gambaran
bronchopneumonia dextra (klinis 7)

2) Terapi/pengobatan

Hari/tanggal Nama obat Dosis (mg) Waktu (wib) Rute

Kandungan
Senin 11-09- Ampicillin 2x300 mg 18.00-24.00 Iv
2017 Dexamethasone 2x96 mg 18.00-24.00 iv
Ranitidine 1x10 mg 18.00 iv
Selasa 12-09- Ampicillin 4x300 mg 06.00-12-00- iv
2017 18.00-24.00
Gentamicyn 1x36 mg 10.00 iv
Dexametasone 3x96 mg 08.00-16.00-24.00 iv

Ranitidine 3x10 mg 06.00-12.00-18.00 iv

P ambroxol 3x1 puyer 06.00-12.00-18.00 po

Ceterizin 1x15cc syrup 20.00 po

Rabu 13-09- Ampicillin 4x300 mg 06.00-12.00- iv
2017 18.00-24.00
Gentamicyn 1x36 mg 10.00 iv
Dexametasone 3x96 mg 08.00-16.00-24.00 iv

Ranitidine 3x10 mg 06.00-12.00-18.00 Iv

P ambroxol 3x1 puyer 06.00-12.00-18.00 Po

Ceterizin 1x15cc syrup 20.00 Po

Karya Tulis Iimiah SMK Kesehatan Al-Ikhlas 2017/2018 24

 5. Analisa Data

Data Etiologi Problem

Ds : orang tua klien Virus Gangguan jalan napas
mengatakan anaknya sesak
dan batuk Masuk saluran
pernapasan
Do : klien tampak merasa
tidak nyaman Silia mendorong virus
TD : - ke jaringan
N : 120x/menit
S : 36◦c Refleks spasmus gagal
R : 52x/menit
Kelenjar muskus
meningkat

Pengeluaran cairan
Zmukosa berlebihan

Infeksi pada
tenggorokan

Batuk
Ds : orang tua klien Batuk yang sebabkan Gangguan pola tidur
mengatakan anaknya oleh infeksi
selama di rumah sakit pola tenggorokan
tidur klien tidak efektif
sering terbangun tengah Menyebabkan klien
malam susah tidur.

Karya Tulis Iimiah SMK Kesehatan Al-Ikhlas 2017/2018 25

Do : Klien terlihat lemas
R :30x/menit Terganggunya pola
Hb : 7,1 tidur

Gangguan pola tidur

Ds : Orang tua klien
mengatakan anaknya
selama di rumah sakit
kebersihannya tidak
terjaga
Do : rambut klien terlihat
kotor
S : 36◦c
N : 130x/menit
R : 44x/menit
Pola tidur yang tidak Gangguan personal hygiene
efektif
Menyebabkan klien
merasa lemas
Kelemahan fisik
Intoleransi aktivitas
Resiko terganggunya
personal hygiene

6. Diagnosa Keperawatan :
1. Gangguan jalan napas
2. Gangguan pola tidur
3. Gangguan personal hygiene

Karya Tulis Iimiah SMK Kesehatan Al-Ikhlas 2017/2018 26

c. Intervensi keperawatan

Hari/ Diagnose Tujuan Intervensi Rasional

Tanggal keperawatan
Senin 11- . Gangguan jalan Setelah dilakukan asuhan - Pantau fungsi pernapasan - Penurunan bunyi napas kecepatan,
09-2017 napas keperawatan selama 3x24 seperti bunyi napas, dan irama pernapasan klien
berhubungan jam diharapkan gangguan kecepatan, dan irama menandakan sesak napas berkurang
dengan dengan jalan napas klien kembali pernapasan dan rasa aman nyaman klien
adanya infeksi efektif dengan kriteria hasil terpenuhi
Ds : orang tua klien akan :
- Berikan klien bantuan
klien mengatakan - Frekuensi napas - membantu memaksimalkan jalan
oksigen melalui nasal kanul.
anaknya sesak kembali normal napas klien kembali normal
dan batuk - Tidak sesak
- Batuk berkurang
Do : klien merasa
terganggu dengan
sesak napas yang
dialaminya
Selasa 12- Gangguan pola Setelah dilakukan asuhan - Tanyakan pada orang tua - Tidur dilingkungan asing atau baru,

Karya Tulis Iimiah SMK Kesehatan Al-Ikhlas 2017/2018 27

09-2017 tidur berhubungan keperawatan selama 3x24 klien faktor lingkungan apa cenderung memenuhi tidur REM
dengan sesak jam diharapkan pola tidur saja yang membuat sulit atau non REM
yang dialami klien kembali efektif tidur
- tindakan ini memungkinkan klien
klien. dengan kriteria hasil klien - Tanyakan pada orangtua
untuk berperan aktif dalam
akan : klien perubahan apa yang
penanganan
Ds : orang tua - Pola tidur klien dapat mempasilitasi tidur.
klien mengatakan teratasi - Segera buat perubahan
- tindakan ini mendorong istirahat dan
anaknya selama apapun yang mungkin untuk
tidur
di rumah sakit mengakomodasi klien
pola tidur klien
tidak efektif dan
klien sering
terbangun tengah
malam

Do : klien terlihat
lemas
Hasil lab : HB 7,1
Rabu 13- Personal hygine Setelah dilakukan asuhan - Observasi tingkat - Melalui tindakan ini perawat dapat

Karya Tulis Iimiah SMK Kesehatan Al-Ikhlas 2017/2018 28

09-2017 berhubungan keperawatan selama 3x24 fungsional klien setiap jam menentukan tindakan yang sesuai
dengan mobilitas jam diharapkan gangguan dines, dorong keluarga klien untuk memenuhi kebutuhan
klien personal hygine klien untuk selalu membantu klien,penguatan dan penghargaanpun
dapat terpenuhi kembali klien dan hargai pencapaian akan mendorong keluarga klien
Ds : orang tua -personal hygine klien mandi dan hygine untuk terus berusaha
klien mengatakan terpenuhi - Anjurkan orangtua klien - Agar klien tampak bersih dan tidak
anaknya selama untuk menggantikan memicu timbulnya penyakit baru
di rumah sakit pakaian klien
belum pernah - Merapihkan tempat tidur - Agar klien merasa nyaman
mandi, klien dengan ganti alat
tenun yang kotor.
Do : rambut klien - Anjurkan pula orangtua
- Untuk mrncegah infeksi nosocomial
klien terlihat klien dan keluarga klien
(infeksi silang)
kotor hand hygine

Karya Tulis Iimiah SMK Kesehatan Al-Ikhlas 2017/2018 29

 a. Implementasi

Diagnose
Hari/tanggal Jam Implementasi Respon Paraf
keperawatan
Senin 11- 1, 2, 3 17.30 - Mengkaji keadaan umum klien - Ds :
09-2017 - Do : klien merasa
terganggu

dengan sesak napas yang

dialaminya

1 18.00 - Pantau fungsi pernapasan seperti - Ds : -

bunyi napas, kecepatan, dan - Do : klien tampak terlihat
irama pernapasan sesak
1 19.00 - Berikan klien bantuan oksigen - Ds:
melalui nasal kanul - Do : klien tampak terlihat
tenang

Selasa 12- 1, 2, 3 15.00 - Mengkaji keadaan umum klien - Ds :

Karya Tulis Iimiah SMK Kesehatan Al-Ikhlas 2017/2018 30

09-2017 - Do : klien terlihat lemas-
- Tanyakan pada orang tua klien - Ds :
2
factor lingkungan apa saja yang - Do : ruangan yang
membuat sulit tidur ditempati klien cukup
pengap

2 15.00
- Tanyakan pada orang tua klien - Ds :
perubahan apa yang dapat
- Do : keadaan klien
mempasilitasi tidur

2 15.30 - Segera buat perubahan apapun

yang mungkin untuk - Ds :
mengakomodasi klien - Do : orang tua klien
Nampak setuju

15.45

Karya Tulis Iimiah SMK Kesehatan Al-Ikhlas 2017/2018 31

 Rabu 13- 1, 2, 3 20.00 - Mengkaji keadaan umum klien - Ds :
09-2017 - Do : baju klien terlihat
3 20.00
- Observasi tingkat fungsional kotor dan basah
klien setiap jam dines, dorong - Ds :
keluarga klien untuk selalu - Do : baju klien terlihat
membantu klien dan hargai bersih dan klien terlihat
3 06.00
pencapaian mandi dan hygine nyaman
- Anjurkan orangtua klien untuk - Ds :
menggantikan pakaian klien - Do : klien terlihat lebih
3 06.00
- Merapihkan tempat tidur klien nyaman
dengan ganti alat tenun yang - Ds :
3 06.30 kotor.
- Anjurkan pula orangtua klien - Do : keluarga klien
dan keluarga klien hand hygine tampak mengerti

Karya Tulis Iimiah SMK Kesehatan Al-Ikhlas 2017/2018 32

 b. Evaluasi

Tanggal Waktu No dx Evaluasi Ttd

11-09-2017 1 S : orang tua klien mengatakan anaknya sesak dan batuk
O : keadaan umum klien lemah
A : masalah gangguan jalan napas belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan :
- Berikan klien bantuan oksigen melalui nasal kanul

2 S : orang tua klien mengatakan anaknya selama di rumah sakit pola

tidur klien tidak efektif sering terbangun tengah malam
O : Klien terlihat lemas
Hb : 7,1
A : masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan :
- Anjurkan orang tua untuk mempasilitasi anankya agar bisa
tidur
S : orang tua klien mengatakan anaknya selama di rumah sakit
3 belum pernah mandi,

Karya Tulis Iimiah SMK Kesehatan Al-Ikhlas 2017/2018 33

 O : rambut klien dan baju klien terlihat kotor
A : masalah gangguan personal hygine belum teratasi
P :intervensi di lanjutkan :
- Anjurkan orang tua klien untuk menjaga kebersihan anak nya
12-09-2017 1 S : orang tua klien mengatakan anaknya cukup membaik

O : keadaan klien cukup membaik

A : masalah ganggua jalan napas sebagian teratasi

P : intervensi di lanjutkan

- Pantau fungsi pernapasan seperti bunyi napas, kecepatan, dan

irama pernapasan

2 S : orang tua klien mengatakan anak nya sudah mulai bisa tidur
walaupun masih sering terbangun tengah malam

O : klien Nampak terlihat cukup segar

A : masalah gangguan pola tidur sebagian teratasi

P : intervensi dilanjutkan

Karya Tulis Iimiah SMK Kesehatan Al-Ikhlas 2017/2018 34

 - Segera buat perubahan apapun yang mungkin untuk
mengakomodasi klien
- S : orang tua klien mengatakan anaknya hanya sekedar di lap
3
O : klien terlihat cukup bersih
A : masalah gangguan personal hygine sebagian teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Anjurkan anaknya tidak cukup dilap melainkan di mandikan
13-09-2017 1 S : orang tua klien mengatakan anak nya sudah lebih membaik
O : keadaan klien membaik, pernapasan klien pun sudah kembali
normal 30x/menit
A :masalah gangguan jalan napas sudah teratasi
P : intervensi dilanjut dirumah

2 S : orang tua klien mengatakan anak nya sudah bisa tidur dengan
tidak terbangun tengah malam
O : keadaan klien terlihat segar
A : masalah gangguan pola tidur teratasi

Karya Tulis Iimiah SMK Kesehatan Al-Ikhlas 2017/2018 35

 P : intervensi dilanjut dirumah
S : orang tua klien mengatakan anak nya sudah mandi dan tidak di
3 lap seperti kemarin
O : keadaan umum klien cukup bersih
A : masalah gangguan pola tidur klien teratasi
P : intervensi di lanjut dirumah

Karya Tulis Iimiah SMK Kesehatan Al-Ikhlas 2017/2018 36