Tanggal : , 2020

Lampiran : Perjanjian Pembiayaan

Kepada Yth.
Kepala Cabang PT.Mandiri Utama Finance
Cabang ……………………….
Di tempat

Perihal : Permohonan Restrukturisasi Atas Perjanjian Pembiayaan

Dengan hormat,

Perkenankan, Saya/Kami ………(nama dan Jabatan yang berhak mewakili Badan Usaha)………………………..
selaku Debitur PT.Mandiri Utama Finance Cabang ………………………... (“MUF”)
berdasarkan “Perjanjian Pembiayaan” sebagaimana dimaksud dalam lampiran surat ini.

Melalui surat ini Saya/kami mengajukan permohonan restrukturisasi atas Perjanjian

Pembiayaan untuk perpanjangan jangka waktu. Adapun permohonan ini diajukan
dengan alasan :
……………………………………………(alasan dikarenakan dampak covid 19)………………………….…….
……………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………....

Besar harapan Saya/Kami, MUF dapat mempertimbangkan permohonan kami.

Persetujuan atau Penolakan atas permohonan ini sepenuhnya menjadi kewenangan dari
MUF. Apabila permohonan disetujui, maka Saya/Kami bersedia untuk menandatangani
semua dokumen yang berkaitan dengan restrukturisasi, memenuhi semua biaya-biaya
yang timbul atas restrukturisasi tersebut, dan tunduk pada segala ketentuan yang
ditetapkan oleh MUF. Namun apabila permohonan tidak disetujui, maka Saya/Kami
harus melaksanakan semua ketentuan dalam Perjanjian Pembiayaan.

Demikian surat permohonan ini saya buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.

Hormat saya, Dianalisa Diperiksa

Tgl : Tgl :

……………………… ………………………… ………………………..

Debitur …. CA
ARH

Disetujui oleh
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

………………… ………………… …………………… ………………… …………………

…… …… … …… ……
BM ARM AR & IA Reg Ops,Credit Operation
Management & Collection Director
SPV
Telepon Debitur : (no telp aktif/telepon selular yang aktif)
E-mail Debitur :
Alamat/Domisili Debitur saat ini :

Lampiran Surat tertanggal 2020

NO NOMOR PERJANJIAN TANGGAL PERJANJIAN CABANG

PEMBIAYAAN PEMBIAYAAN
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.
 Kop Surat

SURAT PERSETUJUAN DEWAN KOMISARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No. KTP :

Alamat :

Jabatan : Komisaris Utama

Nama :

No. KTP : dalam

Alamat : hal ini

Jabatan : Komisaris

Nama :

No. KTP :

Alamat :

Jabatan : Komisaris / Komisaris Independen

(jumlah susunan komisaris disesuaikan dengan kondisi Debitur masing-masing berdasarkan akta
Debitur yang terbaru)

bertindak selaku Dewan Komisaris CV/PT berdasarkan ketentuan dalam

Anggaran Dasar Perseroan sebagaimana yang tercantum dalam Akta Nomor
tertanggal , dengan ini memberi persetujuan penuh kepada Direksi Perseroan
untuk:

a. Mengajukan permohonan Fasilitas Pembiayaan baru, tambahan serta perubahan syarat dan
ketentuan kepada PT Mandiri Utama Finance.
b. Membuka hubungan Pembiayaan dengan PT Mandiri Utama Finance dan menyetujui ketentuan-
ketentuan lain yang berlaku di PT Mandiri Utama Finance.
c. Menandatangani Perjanjian Pembiayaan, addendum perjanjian Pembiayaan dan perjanjian-perjanjian
dan/atau dokumen lainnya yang ditetapkan oleh PT Mandiri Utama Finance, sehubungan dengan
penerimaan fasilitas pembiayaan dari di PT Mandiri Utama Finance.
d. Menjaminkan kekayaan Perseroan baik bergerak maupun tidak bergerak dengan syarat dan
ketentuan yang dianggap baik dan disetujui oleh Direksi, sampai dengan fasilitas kredit dinyatakan
lunas oleh PT Mandiri Utama Finance.
e. Menyetujui syarat-syarat kredit sebagaimana ditetapkan dalam Perjanjian Pembiayaan dan dokumen
– dokumen lain yang ditentukan oleh PT Mandiri Utama Finance.
Surat persetujuan ini berlaku sejak tanggal penandatanganaanya dan tidak dapat diubah atau dibatalkan
sebagian atau seluruh isinya tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari PT Mandiri Utama Finance.

Jakarta, 2020

CV/PT.

Materai Rp.6000 +

cap BSR

……………………. …………………… ……………………

Komisaris Utama Komisaris Komisaris/Kom. Independen