Pemerintah Desa : SAMBISIRAH KODE. F-2.

01
Kecamatan : WONOREJO Ket. Lembar 1: UPTD/Instansi Pelaksana
Kabupaten : PASURUAN Lembar 2: Untuk yang bersangkutan
Lembar 3: Desa/ Kelurahan
Kode wilayah :
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nama Kepala Keluarga : MUHAMMAD YANTO
Nomor Kartu Keluarga : 3514073001170003
BAYI / ANAK
1 Nama : TYAS FEBRIYANTI
2 Jenis Kelamin : 2 1. Laki-laki 2. Perempuan
3 Tempat dilahirkan : 2 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4 Tempat kelahiran : PASURUAN
5 Hari dan Tanggal lahir : Hari JUM'AT tgl 29 Bln 5 Thn 2015
6 Pukul : 06.20
7 Jenis Kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8 Kelahiran ke : 1 1 2 3 4 ............
9 Penolong kelahiran : 2 1. Dokter 2. Bidan/perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10 Berat bayi : 3 Kg
11 Panjang bayi : 50 Cm
IBU
1 NIK : 3514074510920002
2 Nama Lengkap : SAMIK ATI
3 Tanggal Lahir/ umur : Tgl 14 Bln 2 Thn 1993 Umur 20
4 pekerjaan : 2
5 Alamat : DUSUN TUMPUK
a. Desa SAMBISIRAH c. Kab./Kota PASURUAN
b. Kecamatan WONOREJO d. Provinsi JAWA TIMUR
6 Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7 Kebangsaan : INDONESIA
8 Tgl Pencatatan Perkawinan : tgl 20 Bln 10 Thn 2013
AYAH
1 NIK : 3514172506860001
2 Nama Lengkap : MUHAMMAD YANTO
3 Tanggal Lahir/ umur : Tgl 25 Bln 6 Thn 1986 Umur 30
4 pekerjaan : 15
5 Alamat : DUSUN TUMPUK
a. Desa SAMBISIRAH c. Kab./Kota PASURUAN
b. Kecamatan WONOREJO d. Provinsi JAWA TIMUR
6 Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7 Kebangsaan : INDONESIA
PELAPOR
1 NIK : 3514172506860001
2 Nama Lengkap : MUHAMMAD YANTO
3 Tanggal Lahir/ umur : Tgl 25 Bln 6 Thn 1986 Umur 30
4 Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
5 pekerjaan : 15
6 Alamat : DUSUN TUMPUK
a. Desa SAMBISIRAH c. Kab./Kota PASURUAN
b. Kecamatan WONOREJO d. Provinsi JAWA TIMUR
SAKSI I
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Umur : Thn
4 pekerjaan :
5 Alamat :
a. Desa SAMBISIRAH c. Kab./Kota PASURUAN
b. Kecamatan WONOREJO d. Provinsi JAWA TIMUR
SAKSI II
1 NIK :
2 Nama Lengkap :
3 Umur : Thn
4 pekerjaan :
5 Alamat : 0
a. Desa SAMBISIRAH c. Kab./Kota PASURUAN
b. Kecamatan WONOREJO d. Provinsi JAWA TIMUR
Sambisirah, ...........................................2018
Mengetahui Pelapor
an.Kepala Desa Sambisirah
AINUL ROFIQ