PROTOKOL PERTANYAAN PEMERIKSAAN FISIK COVID-19 PADA GOOGLE FORM

A. Tanda-tanda Vital
1. Apakah anda mengalami demam dalam waktu 14 hari terakhir?
 Tidak
 Ya
2. Apakah anda mengalami sesak dalam waktu 14 hari terakhir?
 Tidak
 Ya
B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
a. Apakah
2. Mata
a. Apakah anda menggunakan alat bantu penglihatan?
 Tidak
 Kacamata
 Lensa kontak
b. Apakah anda mengalami kelainan/penyakit pada mata?
 Tidak
 Ya, .................... (disebutkan)
c. Sejak kapan anda mengalami kelainan/penyakit tersebut?
 Tidak
 ....................... (disebutkan)
d. Apakah saat ini anda memiliki keluhan pada mata?
 Tidak
 Ya, ........................ (jelaskan)
3. Telinga
a. Apakah anda menggunakan alat bantu pendengaran?
 Tidak
 Kacamata
 Lensa kontak
b. Apakah anda mengalami kelainan/penyakit pada telinga?
 Tidak
 Ya, .................... (disebutkan)
c. Sejak kapan anda mengalami kelainan/penyakit tersebut?
 Tidak
 Ya, ....................... (disebutkan)
d. Apakah saat ini anda memiliki keluhan pada telinga?
4. Hidung
a. Apakah dalam waktu 14 hari terakhir anda mengalami batuk, pilek, disertai demam
dan kesulitan bernafas/sesak?
 Tidak
 Ya
b. Apakah anda mengalami kelainan/penyakit pernafasan?
 Tidak
  Ya, .................... (disebutkan)
c. Sejak kapan anda mengalami kelainan/penyakit tersebut?
 Tidak
 ....................... (disebutkan)
d. Apakah saat ini anda memiliki keluhan pada mata?
 Tidak
 Ya, ........................ (jelaskan)
5. Sistem Kardiovaskular
a. Apakah anda memiliki kelainan/riwayat penyakit jantung?
 Tidak
 Ya, ........................ (sebutkan)
b. Apakah anda saat ini memiliki keluhan pada jantung anda?
6. Sistem Pernafasan
a. Apakah anda memiliki kelainan/riwayat penyakit pernafasan?
 Tidak
 Ya, ........................ (sebutkan atau bisa juga dibuatkan daftar nama penyakit
pernafasan yang bisa subjek pilih dengan mudah)
b. Apakah anda mengalami batuk, pilek, disertai kesulitan bernafas/sesak dalam 14 hari
terakhir?
 Tidak
 Ya
c. Jika ya, apakah anda pernah bertemu dan kontak dengan orang yang memiliki gejala
yang sama?
 Tidak
 Ya, ................ (sebutkan kapan dan dimana)
d. Apakah anda perokok?
 Tidak
 Ya
e. Apakah anda saat ini memiliki keluhan pada organ pernafasan?
 Tidak
 Ya, ...................... (sebutkan)
7. Sistem Pencernaan
8. Sistem Perkemihan DLL
9. Anggota gerak (tangan dan kaki)