Klasifikasi Data

Nama (inisial) pasien :

Umur :
Nomor RM :
Ruang Rawat :

No Data Subjektif Data Objektif

1. 1.
2
3. .
 Analisa Data
Nama (inisial) pasien :
Umur :
Nomor RM :
Ruang Rawat :

No Data Etiologi Masalah

 Rencana Keperawatan
Nama (inisial) pasien :
Umur :
Nomor RM :
Ruang Rawat :

No Diagnosis Perencanaan
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
 Implementasi dan Evaluasi
Nama (inisial) pasien :
Umur :
Nomor RM :
Ruang Rawat :

Hari/Tanggal Jam/Implementasi Jam/Evaluasi Tanda Tangan

Jam
S:

O:

A:

P: