PENGKAJIAN DATA DASAR

A. Identitas Diri Pasien

Nama : Ny. SD
Umur : 54 tahun
No. Rekam Medis :
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Pekerjaan : PNS
Tanggal masuk RS : 18 April 2012
Tanggal Pengkajian : 19 April 2012
Diagnosa : Post operasi laparatomi eksplorasi ec leakage
ductus cysticus
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Tambakreja

B. Riwayat Kesehatan Pasien

1. Keluhan Utama
Post operasi laparatomi eksplorasi ec leakage ductus cysticus, terdapat
luka diperut sepanjang kurang lebih 15cm, pasien mengatakan luka
terasa nyeri, nyeri dirasakan diperut disekitar luka operasi, luka
dirasakan terus menerus, terutama bila bergerak, skala nyeri dirasakan
pada angka 6.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit, pasien telah menjalani operasi
laparaskopi pengangkatan batu empedu dan dirawat kurang lebih 1

1
 minggu. Tiga hari sebelum masuk RS pasien mengatakan mual-mual,
tidak muntah, semakin hari perut dirasakan semakin membesar
sehingga pasien merasa sesak nafas, dan pada tanggal 18 April 2012
pasien dibawa ke RSUD Banyumas dan direncanakan operasi pada
tanggal 18 April 2012, pasca operasi pasien masuk ruang ICU
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini, dan
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit kronik seperti
hipertensi dan DM dan tidak aada riwayat alergi obat-obatan
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien,
tidak ada yang menderita penyakit menular maupun kronik.
C. Observasi dan pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
TD: 90/60mmHg, Nadi: 84x/mnt, Suhu: 36,2oC, Rr: 14x/mnt
Kesadaran composmentis
2. Sistem pernafasan
Pasien tampak sesak nafas, lendir kental dan banyak dan pasien selalu
minta lender untuk dibersihkan. Irama nafas regular, terdengar suara
nafas ronchi, terdengar wheezing, tidak terpasang WSD, menggunakan
ventilator pasca operasi dan kemudian dilakukan weaning pada jam
18.10. Pasca weaning pasien mengatakan masih sesak nafas, batuk,
lendir kental susah keluar sehingga dada terasa berat dan tidak nyaman.
Penggunaan ventilator tanggal 18 April-19 April 2012
Jam Mode f FiO2 Peep E:I SaO2
15.00 SIMV 14 40% 5 2:1 100%
16.00 SIMV 15 40% 5 2:1 100%
17.00 SIMV 15 40% 5 2:1 100%
18.00 SIMV 18 40% 5 2:1 100%
18.10 Weaning 18 40% 5 2:1 100%

3. Sistem Kardiovaskuler

2
 Irama jantung regular, suara jantung normal, nadi perifer teraba, nadi
karotis teraba, kapilari refill kurang dari 2 detik, ekstremitas atas dan
bawah tidak teraba panas, tidak ada peningkatan JVP. EKG sinus
tachicardi
4. Sistem Persyarafan
Kesadaran kompos mentis, GCS 15, E: 4, M: 6, V5, tidak terdapat
reflek patologi babinski, pupil isokor, reflek cahaya baik, tidak terdapat
kelemahan ekstremitas.
5. Sistem perkemihan
Tidak terdapat keluhan pada kandung kemih, produksi urin normal,
warna kuning sedikit pekat, tidak ada distensi kandung kemih,
terpasang kateter urin
6. Sistem Pencernaan
Bibir kering, mulut bersih, tidak terdapat stomatitis, gigi lengkap, lidah
bersih, tidak ada nyeri telan, reflek menelan dan reflek muntah normal.
Tidak terdapat ascites, tidak teraba pembesaran hepar, tidak ada
distended, bising usus 12x/mnt, terdapat luka operasi sepanjang kurang
lebih 15 cm, luka terasa nyeri, skala nyeri 6, terpasang drainase dengan
produk berwarna merah. Pasien belum bab, pasien msih dipuasakan,
belum mulai diit. Kebutuhan energi 1700kkal, protein 89 gr, lemak
50,5, karbohidrat 189 gr
7. Sistem musculoskeletal
Tidak ada keterbatasan gerak sendi, tidak ada kelainan tulang belakang,
kekuatan otot 5, tidak terdapat fraktur, pasien masih bedrest, mobilisasi
miring kanan dan miring kiri di tempat tidur. Pasien tampak menahan
nyeri saat bergerak.
8. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat riwayat
hiperglikemi atau hipoglikemi, gula darah sewaktu 115 mg/dl.

9. Pengkajian Psikososial

3
 a. Personal hygiene
Kebutuhan personal hygiene terpenuhi, Bersih dengan bantuan total
b. Kebutuhan tidur terpenuhi
c. Tidak ada gangguan konsep diri, pasien mengatakan tidak ada
masalah dengan operasinya.
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal 18-4-2012
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit 16,64 103/uL 4,8-10,8
Hemoglobin 8,4 g/dL 12-16
Hematocrit 25,2 % 37-47
PLT 766 103/uL 150-450
Glukosa puasa 115 mg/dL 80-120
Ureum 43,1
Creatinin 0,88 mg/dL 0.6-1,2
Albumin 2,7 g/dL 3,4-4,8
GOT 142,4 U/L 0-38
GPT 55,6 U/L 0-41
Natrium 141 mEq/L 135-155
Kalium 4,6 mEq/L 3,5-5,5
Chloride 101 mEq/L 94-111

2. Thoraks tanggal : dalam batas normal

3. EKG : Normal Sinus Rythm (NSR)
E. Therapi
1. Infus terpasang CVC 3 jalur masing-masing RL 20 tpm, Triofusin
20tpm, Tutofusin Ops 20tpm, CVP 11mmH2O
2. Injeksi :
a. Merpenem 2 x 1 gram
b. Methilprednisolon 3 x 500 gram
c. Radin 2 x 50mg
d. Ketorolac 3 x 30 mg
e. Tevox 2x500 mg
f. Bisolvon 2 x 1amp

4
F. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Data Subyektif: Peningkatan produksi Bersihan jalan nafas tidak
Pasca weaning pasien sputum dan spasme jalan efektif
mengatakan masih sesak nafas
nafas, batuk, lendir kental
susah keluar sehingga
dada terasa berat dan
tidak nyaman.
Data Obyektif:
Pasien tampak sesak
nafas, lendir kental dan
banyak, terpasang
ventilator, terdengar
ronchi dan wheezing
pada lapang paru
Data Subyektif: Agen injury fisik (luka Nyeri akut
Pasien mengatakan luka operasi)
terasa nyeri, nyeri
dirasakan diperut
disekitar luka operasi,
luka dirasakan terus
menerus, terutama bila
bergerak, skala nyeri
dirasakan pada angka 6
.
Data Obyektif:
Tampak luka diperut
sepanjang kurang lebih
15cm, pasien tampak
menahan nyeri saat
bergerak

Data Subyektif:- Pertahanan primer dan Risiko infeksi

Data Obyektif: sekunder tidak adekuat
Terdapat luka operasi 15 dan prosedur invasif
cm, terpasang drainase,
terpasang CVC,
terpasang kateter urin

G. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

5
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi sputum dan spasme jalan nafas ditandai dengan:
Data Subyektif:
Pasca weaning pasien mengatakan masih sesak nafas, batuk, lendir
kental susah keluar sehingga dada terasa berat dan tidak nyaman.
Data Obyektif:
Pasien tampak sesak nafas, lendir kental dan banyak, terpasang
ventilator, terdengar ronchi dan wheezing pada lapang paru
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik ditandai dengan :
Data Subyektif:
terdapat luka diperut sepanjang kurang lebih 15cm, pasien mengatakan
luka terasa nyeri, nyeri dirasakan diperut disekitar luka operasi, luka
dirasakan terus menerus, terutama bila bergerak, skala nyeri dirasakan
pada angka 6
Data Obyektif:
skala nyeri dirasakan pada angka 6.
Pasien tampak menahan nyeri saat bergerak
3. Risiko infeksi dengan faktor risiko pertahanan primer dan
sekunder tidak adekuat, prosedur invasive ditandai dengan:
Data Obyektif:
- Terdapat luka operasi pada perut kurang lebih sepanjang 15 cm
- Terpasang drain
- Terpasang kateter urin
- Terpasang CVC

6
 PERENCANAAN

Nama Klien : Ny. S.D Usia : 54 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa medis : Post operasi laparatomi eksplorasi
Tanggal masuk RS : 18 April 2012 Tgl Pengkajian : 19 April 2012

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan Rasional

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan peningkatan
produksi sputum dan spasme jalan
nafas ditandai dengan:
Data Subyektif:
Pasca weaning pasien mengatakan
masih sesak nafas, batuk, lendir
kental susah keluar sehingga dada
terasa berat dan tidak nyaman.
Data Obyektif:
Pasien tampak sesak nafas, lendir
kental dan banyak, terpasang
ventilator, terdengar ronchi dan
wheezing pada lapang paru
Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x A. Airway manajemen
24 jam status respirasi : patensi jalan nafas pasien 1. Posisikan pasien untuk
dalam batas normal, dengan indikator memaksimalkan ventilasi
Indikator Skor awal Target 2. Lakukan suctioning
Frekuensi pernafasan 2 5 3. Lakukan fisioterapi dada
sesuai yang 4. Auskultasi suara nafas, catat adanya
diharapkan suara tambahan
Bebas dari suara 3 5 5. Monitor vital sign
nafas tambahan 6. Ajarkan batuk efektif
Batuk 3 5 7. Beri minum air hangat
Penumpukan sputum 2 5 B. Ventilasi mekanik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan: 1. Monitor setting ventilator
A. Airway manajemen 2. Monitor efektivitas ventilator
B. Ventilasi mekanik C. Terapi Oksigen
C. Terapi Oksigen 1. Cek aliran oksigen
2. beri humidifier
Skala: 3. Berikan oksigen sesuai program
4. Monitor efektifitas terapi oksigen

7
 1. Sangat berat D. Administrasi medikasi
2. Berat 1. Berikan inj. Metilprednisolon 2x
3. Sedang 62,5 mg
4. Ringan 2. Berikan inj. Bisolvon 2x1 amp
5. Normal

2. Nyeri akut berhubungan dengan Selama 3x24 jam level nyeri klien menurun dengan A. Manajemen nyeri Membantu mengurangi
agen injury fisik ditandai dengan: indikator: 1. Lakukan pengkajian nyeri nyeri untuk mencapai
Data Subyektif: secara komprehensif, termasuk tingkat kenyamanan
pasien mengatakan luka terasa Indikator Skor awal Target lokasi, karakteristik, durasi, yang dapat diterima
nyeri, nyeri dirasakan diperut frekuensi, kualitas dan faktor
disekitar luka operasi, luka presipitasi pasien.
Melaporkan nyeri 2 5
dirasakan terus menerus, terutama 2. Observasi reaksi non verbal dan
Ekspresi nyeri 2 5
bila bergerak, skala nyeri dirasakan ketidaknyamanan
Panjang episode nyeri 2 5
pada angka 6 3. Kontrol lingkungan yang dapat
Data Obyektif: Setelah dilakukan tindakan mempengaruhi nyeri seperti
- terdapat luka diperut sepanjang A. Manajemen nyeri suhu, pencahayaan dan
kurang lebih 15cm Skala kebisingan.
- skala nyeri dirasakan pada 1. Berat 4. Ajarkan teknik non
angka 6. 2. Substansial farmakologi
- Pasien tampak menahan nyeri 3. Sedang 5. Berikan analgetik untuk
saat bergerak 4. Ringan mengurangi nyeri
5. Tidak menunjukkan 6. Monitor tanda-tanda vital

3. Risiko infeksi dengan faktor risiko Selama 3x24 jam penyembuhan luka: tujuan primer A. Kontrol infeksi
pertahanan primer dan sekunder tercapai dengan indikator: 1. Pertaha
tidak adekuat, prosedur invasive nkan teknik septic dan aseptic
Indikator Skor awal Target 2. Anjurka
ditandai dengan:
n pengunjung untuk cuci
Drainase purulen 5 5 tangan sebelum masuk ruang
Data Obyektif:

8
- Terdapat luka Eritem sekitar luka 5 5 perawatan
operasi pada perut kurang lebih Peningkatan suhu kulit 5 5 3. Berikan
sepanjang 15 cm Kemerahan sekitar luka 5 5 antibiotic
- Terpasang drain Bau luka 5 5 B. Proteksi terhadap infeksi
- Terpasang kateter 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
urin Selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi akibat sistemik dan local.
- Terpasang CVC tindakan invasive dengan indikator 2. Inspeksi luka
Indikator Skor Skor Targe 3. Monitor tanda-tanda vital.
awal saat t C. Posisioning
ini 1. Ubah
Demam 5 5 5 posisi tidur tiap 2 jam
Pyuria 5 5 5 D. Tube care : urinary
IADP/infeksi 5 5 5 1. Bersihkan kulit disekitar area
secara teratur
Setelah dilakukan tindakan 2. Bersihkan kateter urin sampai
A. Kontrol infeksi meatus secara teratur
B. Proteksi terhadap infeksi 3. Catat karakteristik urin
C. Posisioning E. Perawatan luka: drainase tertutup
D. Tube care : urinary 1. Kosongkan drain sesuai prosedur
E. Perawatan luka: drainase tertutup 2. catat volume karakteristik drain
F. Terapi exercise: ambulasi 3. cek patensi drain
G. Skin surveylance F.Terapi exercise: ambulasi
H. Venous Acces Device 1. Bantu pasien untuk memulai
I. Administrasi medikasi ambulasi
J. Perawatan luka insisi G. Skin Surveylance
1. Monitor area sekitar luka operasi
Skor terhadap adanya kemerahan, lecet
1. Banyak dan rash
2. Substansial 2. Monitor suhu kulit sekitar luka
3. Sedang H. Venous Acces Device Maintenance
4. terbatas 1. Monitor area sekitar penusukan

9
5. Tidak ada jarum infuse terhadap kemerahan,
nyeri dan bengkak
2. Monitor tanda sumbatan kateter
3. Monitor tetesan infuse
I. Administrasi Medikasi
1. Administrasi Produk darah
2. Berikan tranfusi albumin
J. Perawatan luka insisi
1. Jelaskan prosedur pada pasien
Inspeksi luka insisi terhadap
kemerahan, bengkak atau tanda
dehisence atau evicerasi
2. Catat karakteristik luka
3. Monitor proses penyembuhan
luka insisi
4. Bersihkan a disekitar insisi
dengan larutan yang sesuai
5. Bersihkan dari area bersih kearea
kotor
6. Monitor insisi terhadap tanda dan
gejala infeksi
7. Ganti balutan luka
Gunakan balutan yang sesuai
untuk menutup luka

10
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. S.D Usia : 54 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa medis : Post operasi laparatomi eksplorasi hr 1
Tanggal masuk RS : 18 April 2012 Tgl Pengkajian : 19 April 2012

Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon Pasien Paraf

19/4/2012 Bersihan jalan nafas tidak A. Airway manajemen
efektif berhubungan dengan 1. Mengatur posisi tidur pasien dengan O: pasien tidur dalam posisi elevasi kepala 30o
peningkatan produksi menaikkan bagian kepala 30 derajat untuk
sputum memaksimalkan ventilasi O: suction dilakukan, lendir keluar banyak
2. Melakukan suctioning O: Fisiotherapi dilakukan dengan clapping
3. Melakukan fisioterapi dada O: suara nafas vesikuler, masih terdengar ronkhi dan
4. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara wheezing
tambahan O: TD: 90/60mmHg, Nadi: 84x/mnt, Rr: 14x/mnt,
5. Memonitor vital sign Suhu: 36,2oC, SaO2 100%

B. Ventilasi mekanik O: ventilator terpasang dengan benar

1. Memonitor setting ventilator O: efektifitas baik, saturasi 100%
2. Memonitor efektivitas ventilator

D. Administrasi medikasi O: inj. Metilprednisolon masuk 62,5 mg intravena

1. Memberikan inj. Metilprednisolon 2x 62,5 mg O: inj. Bisolvon masuk 1 amp, intravena
2. Memberikan inj. Bisolvon 2x1 amp

19/4/2012 Nyeri akut berhubungan A. Manajemen nyeri

dengan agen injury fisik 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S: pasien mengatakan luka terasa nyeri, nyeri
ditandai dengan komprehensif, termasuk lokasi, karakteristik, dirasakan diperut disekitar luka operasi, luka
dirasakan terus menerus, terutama bila bergerak,

11

19/4/2012 Risiko infeksi dengan faktor A. Kontrol infeksi
risiko pertahanan primer
tidak adekuat dan prosedur
invasive
B. Proteksi terhadap infeksi
C. Posisioning
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Mengobservasi reaksi non verbal dan
ketidaknyamanan
3. Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu,
pencahayaan dan kebisingan.
5. Memberikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
6. Memonitor tanda-tanda vital
1. Mempertahankan teknik septic dan aseptic
2. Menganjurkan pengunjung untuk cuci tangan
dan menggunakan baju khusus sebelum masuk
ruang perawatan
3. Memberikan antibiotic
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal.
3. Memonitor tanda-tanda vital.
skala nyeri dirasakan pada angka 6
O: skala nyeri dirasakan pada angka 6, Pasien tampak
menahan nyeri, TD 90/60mmHg, Nadi: 84x/mnt,
Rr: 14x/mnt, Suhu: 36,2oC, SaO2 100%
O: pasien tampak menahan nyeri
O: menganjurkan pengunjung membesuk satu persatu
O: inj. Ketorolac 30 mg masuk iv
O:TD 90/60mmHg, Nadi: 84x/mnt, Rr: 14x/mnt,
Suhu: 36,2oC, SaO2 100%
O: teknik septik dan aseptik dipertahankan selama
tindakan
O: pengunjung menggunakan baju khusus dan
mencuci tangan sebelum masuk ruang perawatan
O: injeksi Meropenem 1 gr masuk, Tevox 500mg
masuk
O: tidak ada tanda-tanda infeksi lokal atau sistemik
O: TD: 90/60mmHg, Nadi: 84x/mnt, Rr: 14x/mnt,
Suhu: 36,2oC, SaO2 100%
12
 1. Mengubah posisi tidur tiap 2 jam
. Tube care : urinary
1. membersihkan kulit disekitar area secara
teratur
2. membersihkan kateter urin sampai meatus
secara teratur
3. mencatat karakteristik urin
E. Perawatan luka: drainase tertutup
1. mengosongkan drain sesuai prosedur
2. mencatat volume karakteristik drain
3. mengecek patensi drain
G. Skin Survaillance
1. Memonitor area sekitar luka operasi terhadap
adanya kemerahan, lecet dan rash
2. Memonitor suhu kulit sekitar luka
H. Venous Acces Device Maintenance
1. Monitor area sekitar penusukan CVC terhadap
kemerahan, nyeri dan bengkak
2. Monitor tanda sumbatan CVC
3. Monitor tetesan infus
O: membantu pasien miring kekiri dan kekanan secara
bergantian tiap 2 jam
O: kulit sekitar pemasangan kateter urin bersih
O: kateter urin bersih, tidak ada sisa darah atau
kotoran
O: warna urin kuning jernih
O: produk drainase dibuang
O: warna drain masih merah
O: patensi drain baik
O: daerah sekitar luka operasi tidak kemerahan, tidak
ada lecet
O: suhu kulit sekitar luka normal, tidak teraba panas
O: CVC lancar, tidak ada tanda-tanda infeksi seperti
kemerahan, nyeri dan bengkak
O: Tidak ada tanda sumbatan CVC, aliran lancar,
tidak tampak bekuan pada selang infus
O: tetesan infus lancar
13
 EVALUASI

Nama Klien : Ny. S.D Usia : 54 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa : Post op laparatomi eksplorasi hr 1
Tanggal masuk RS : 18 April 2012 Tgl Pengkajian: 19 April 2012

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

19/4/2012 Bersihan jalan nafas tidak efektif S: Pasien mengatakan lendir masih lengket, susah
j. 18.00 berhubungan dengan peningkatan keluar
produksi sputum O: pasien tidur dalam posisi elevasi kepala 30 o,
Fisiotherapi dilakukan, suara nafas masih
terdengar ronkhi, TD: 100/80mmHg, Nadi:
84x/mnt, Rr: 18x/mnt, Suhu: 36,5 oC, SaO2
100%

Indikator Skor awal Skor Target

saat
ini
Frekuensi pernafasan 2 2 5
sesuai yang
diharapkan
Bebas dari suara nafas 3 2 5
tambahan
Batuk 3 3 5
Penumpukan sputum 2 2 5

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
A. Airway manajemen
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Lakukan suctioning bila perlu
3. Lakukan fisioterapi dada
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
5. Monitor vital sign
6. Ajarkan batuk efektif
7. Beri minum air hangat
C. Terapi Oksigen
1. Cek aliran oksigen
2. beri humidifier
3. Berikan oksigen sesuai program
4. Monitor efektifitas terapi oksigen
D. Administrasi medikasi
1. Berikan inj. Metilprednisolon 2x 62,5 mg
2. Berikan inj. Bisolvon 2x1 amp
19/4/2012 Nyeri akut berhubungan dengan S: Pasien mengatakan nyeri luka operasi masih terasa
j. 18.00 agen injury fisik ditandai dengan O: Skala nyeri ditunjukkan pada angka 6, pasien masih
tampak menahan nyeri terutama bila berubah posisi,

14
 Indikator Skor Skor saat Target
awal ini
Melaporkan 2 2 5
nyeri
Ekspresi nyeri 2 2 5
Panjang 2 2 5
episode nyeri
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan rencana rencana
A. Manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif, termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi non verbal dan
ketidaknyamanan
3. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu,
pencahayaan dan kebisingan.
4. Ajarkan teknik non farmakologi
5. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
6. Monitor tanda-tanda vital

19/4/2012 Risiko infeksi dengan faktor risiko S: -

j. 18.00 pertahanan primer tidak adekuat O: daerah sekitar luka operasi tidak kemerahan, tidak
dan prosedur invasive terdapat tanda infeksi, tidak ada drainase purulen, urin
lancar tidak ada tanda infeksi saluran kemih, tidak ada
inveksi CVC

Indikator Skor Skor Target

awal saat ini
Drainase purulen 5 5 5
Eritem sekitar luka 5 5 5
Peningkatan suhu kulit 5 5 5
Kemerahan sekitar luka 5 5 5
Bau luka 5 5 5

Indikator Skor Skor Target

awal saat
ini
Demam 5 5 5
Pyuria 5 5 5
IADP/infeksi 5 5 5

A: Masalah tidak menjadi aktual

P: lanjutkan rencana
A. Kontrol infeksi
1. Pertahankan teknik septic dan aseptic
2. Anjurkan pengunjung untuk cuci tangan
sebelum masuk ruang perawatan

15
 3. Berikan antibiotic
B. Proteksi terhadap infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
local.
2. Inspeksi luka
3. Monitor tanda-tanda vital.
C. Posisioning
1. Ubah posisi tidur tiap 2 jam
D. Tube care : urinary
1. Bersihkan kulit disekitar area secara teratur
2. Bersihkan kateter urin sampai meatus secara
teratur
3. Catat karakteristik urin dan jumlah produksi
urin
E. Perawatan luka: drainase tertutup
1. Kosongkan drain sesuai prosedur
2. catat volume karakteristik drain
3. cek patensi drain
F.Terapi exercise: ambulasi
1. Bantu pasien untuk memulai ambulasi
G. Skin Surveilllance
1. Monitor area sekitar luka operasi terhadap
adanya kemerahan, lecet dan rash
2. Monitor suhu kulit sekitar luka
H. Venous Acces Device Maintenance
1. Monitor area sekitar penusukan jarum infuse
terhadap kemerahan, nyeri dan bengkak
2. Monitor tanda sumbatan kateter
3. Monitor tetesan infuse
I. Administrasi Medikasi
1. Administrasi Produk darah
2. Berikan tranfusi albumin

16
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. S.D Usia : 54 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa medis : Post op laparatomi eksplorasi hr 2
Tanggal masuk RS : 18April 2012 Tgl Pengkajian : 19 April 2012

Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon Pasien Paraf

20/4/2012 Bersihan jalan nafas tidak A. Airway manajemen
efektif berhubungan dengan 1. Mengatur posisi tidur pasien dengan O: pasien tidur dalam posisi elevasi kepala 30o
peningkatan produksi menaikkan bagian kepala 30 derajat untuk
sputum memaksimalkan ventilasi
2. Melakukan suctioning O: suction tidak dilakukan, lendir berkurang
3. Melakukan fisioterapi dada O: Fisiotherapi dilakukan dengan clapping dan vibrasi
4. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara O: suara nafas vesikuler, masih terdengar ronkhi dan
tambahan wheezing tapi sudah berkurang
5. Memonitor vital sign O: TD: 100/60mmHg, Nadi: 84x/mnt, Rr: 20x/mnt,
Suhu: 37oC, SaO2 100%
6. Mengajarkan batuk efektif O: pasien dapat melakukan teknik batuk efektif yang
diajarkan
C. Terapi Oksigen
1. Mengecek aliran oksigen O: aliran oksigen lancar
2. Memberi humidifier O: humidifier tersedia
3. memberikan oksigen sesuai program O: memberikan oksigen 2 lt/mnt

D. Administrasi medikasi
1. Memberikan inj. Metilprednisolon 2x 62,5 mg O: inj. Metilprednisolon masuk 62,5 mg intravena
2. Memberikan inj. Bisolvon 2x1 amp O: inj. Bisolvon masuk 1 apm, intravena

17
20/4/2012 Nyeri akut berhubungan
dengan agen injury fisik
ditandai dengan
20/4/2012 Risiko infeksi dengan faktor A. Kontrol infeksi
risiko pertahanan primer dan
sekunder tidak adekuat,
prosedur invasive
A. Manajemen nyeri
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif, termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Mengobservasi reaksi non verbal dan
ketidaknyamanan
3. Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu,
pencahayaan dan kebisingan.
4. Mengajarkan latihan nafas dalam yang sudah
diajarkan
5. Memberikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
6. Memonitor tanda-tanda vital
1. Mempertahankan teknik septic dan aseptic
2. menganjurkan pengunjung untuk cuci tangan
dan menggunakan baju khusus sebelum masuk
ruang perawatan
3. Memberikan antibiotic
S: pasien mengatakan luka operasi berkurang, nyeri
luka dirasakan kadang hilang kadang timbul, skala
nyeri dirasakan pada angka 4.
O: skala nyeri dirasakan pada angka 4, Pasien tampak
lebih rileks, TD: 100/60mmHg, Nadi: 84x/mnt,
Rr: 20x/mnt, Suhu: 37oC, SaO2 100%
O: pasien tampak lebih rileks
O: ruangan tenang, pengunjung satu-persatu
O: Pasien dapat melakukan teknik nafas dalam
dengan benar
O: inj. Ketorolac 30 mg masuk iv
O: TD 100/60mmHg, Nadi: 84x/mnt, Rr: 20x/mnt,
Suhu: 37oC, SaO2 100%
O: teknik septik dan aseptik dipertahankan selama
tindakan
O: pengunjung menggunakan baju khusus dan
mencuci tangan sebelum masuk ruang perawatan
O: injeksi Meropenem 1 gr masuk iv, Tevpx masuk
18

B. Proteksi terhadap infeksi
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan local.
3. Memonitor tanda-tanda vital.
C. Posisioning
1. Mengubah posisi tidur tiap 2 jam
D. Tube care : urinary
1. Membersihkan kulit disekitar area secara
teratur
2. Membersihkan kateter urin sampai meatus
3. Mencatat karakteristik urin
E. Perawatan luka: drainase tertutup
1. Mengosongkan drain sesuai prosedur
2. Mencatat volume karakteristik drain
3. Mengcek patensi drain
F.Terapi exercise: ambulasi
1. Membantu pasien untuk memulai ambulasi
G. Skin Survaillance
1. Memonitor area sekitar luka operasi terhadap
adanya kemerahan, lecet dan rash
2. Memonitor suhu kulit sekitar luka
H. Venous Acces Device Maintenance
1. Memonitor area sekitar penusukan jarum
500mg
O: tidak ada tanda-tanda infeksi lokal atau sistemik
O: TD: 100/60mmHg, Nadi: 84x/mnt, Rr: 20x/mnt,
Suhu: 37oC, SaO2 100%
O: pasien sudah dapat miring kanan dan kiri secara
mandiri
O: kulit sekitar pemasangan kateter urin bersih
O: kateter urin bersih, tidak ada sisa darah atau
kotoran
O: warna urin kuning jernih
O: produk drainase dibuang
O: warna drain masih merah
O: patensi drain baik
O: membantu pasien latihan duduk dengan mengatur
posisi tempat tidur70 derajat.
O: daerah sekitar luka operasi tidak kemerahan
O: suhu kulit sekitar luka normal, tidak teraba panas
O: CVC lancar, tidak ada tanda-tanda infeksi seperti
19
 infuse terhadap kemerahan, nyeri dan bengkak
2. Memonitor tanda sumbatan kateter iv
3. Memonitor tetesan infus
I. Administrasi Medikasi
1. Memberikan tranfusi darah 250 cc WB
2. Memberikan tranfusi albumin
kemerahan, nyeri dan bengkak
O: Tidak ada tanda sumbatan CVC, aliran lancar,
tidak tampak bekuan pada selang infus
O: tetesan infus lancar
O: darah WB masuk 250 cc, tidak ada reaksi tranfusi
O: albumin 20% masuk 100cc, tidak ada reaksi alergi
20
 EVALUASI

Nama Klien : Ny. S.D Usia : 54 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa medis : Post op laparatomi eksplorasi hr 2
Tgl masuk RS : 18 April 2012 Tgl Pengkajian : 19 April 2012

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

20/4/2012 Bersihan jalan nafas tidak efektif S: Pasien mengatakan lendir sudah tidak lengket dan
j. 18.00 berhubungan dengan peningkatan lebih mudah dikeluarkan, batuk berkurang
produksi sputum O: pasien tidur dalam posisi elevasi kepala 30 o,
Fisiotherapi dilakukan, ronkhi berkurang, TD:
100/70mmHg, Nadi: 90x/mnt, Rr: 20x/mnt,
Suhu: 37oC, SaO2 100%

Indikator Skor awal Skor Target

saat
ini
Frekuensi pernafasan 2 5 5
sesuai yang
diharapkan
Bebas dari suara nafas 3 4 5
tambahan
Batuk 3 3 5
Penumpukan sputum 2 3 5

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
A. Airway manajemen
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Lakukan suctioning bila perlu
3. Lakukan fisioterapi dada
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
5. Monitor vital sign
6. Ajarkan batuk efektif
7. Beri minum air hangat
C. Terapi Oksigen
1. Cek aliran oksigen
2. beri humidifier
3. Berikan oksigen sesuai program
4. Monitor efektifitas terapi oksigen
D. Administrasi medikasi
1. Berikan inj. Metilprednisolon 2x 62,5 mg
20/4/2012 Nyeri akut berhubungan dengan S: pasien mengatakan luka operasi berkurang,
j. 18.00 agen injury fisik ditandai dengan nyeri, luka dirasakan kadang hilang kadang
timbul, skala nyeri dirasakan pada angka 4.
O: skala nyeri dirasakan pada angka 4, Pasien
tampak lebih rileks, 100/70mmHg, Nadi:
90x/mnt, Rr: 20x/mnt, Suhu: 37oC, SaO2 100%

21
 Indikator Skor Skor saat Target
awal ini
Melaporkan 2 4 5
nyeri
Ekspresi nyeri 2 4 5
Panjang 2 3 5
episode nyeri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan rencana rencana
A. Manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif, termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi non verbal dan
ketidaknyamanan
5. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
6. Monitor tanda-tanda vital

20/4/2012 Risiko infeksi dengan faktor risiko S: -

j. 18.00 pertahanan primer tidak adekuat O: daerah sekitar luka operasi tidak kemerahan, tidak
dan prosedur invasive terdapat tanda infeksi, suhu kulit normal, tidak ada
drainse purulen, urin jernih tidak ada tanda infeksi
saluran kemih, tidak terdapat infeksi CVC, tranfusi
darah WB 250cc masuk, tranfusi albumin 20% masuk
100cc

Indikator Skor Skor Target

awal saat ini
Drainase purulen 5 5 5
Eritem sekitar luka 5 5 5
Peningkatan suhu kulit 5 5 5
Kemerahan sekitar luka 5 5 5
Bau luka 5 5 5

Indikator Skor Skor Target

awal saat
ini
Demam 5 5 5
Pyuria 5 5 5
IADP/infeksi 5 5 5

A: Masalah tidak menjadi aktual

P: lanjutkan rencana
A. Kontrol infeksi
1. Pertahankan teknik septic dan aseptic
2. Anjurkan pengunjung untuk cuci tangan
sebelum masuk ruang perawatan
3. Berikan antibiotic

22
B. Proteksi terhadap infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
local.
2. Inspeksi luka
3. Monitor tanda-tanda vital.
D. Tube care : urinary
1. Bersihkan kulit disekitar area secara teratur
2. Bersihkan kateter urin sampai meatus secara
teratur
3. Catat karakteristik urin dan jumlah produksi
urin
E. Perawatan luka: drainase tertutup
1. Kosongkan drain sesuai prosedur
2. catat volume karakteristik drain
3. cek patensi drain
F.Terapi exercise: ambulasi
1. Bantu pasien untuk memulai ambulasi
G. Skin Survailllance
1. Monitor area sekitar luka operasi terhadap
adanya kemerahan, lecet dan rash
2. Monitor suhu kulit sekitar luka
H. Venous Acces Device Maintenance
1. Monitor area sekitar penusukan jarum infuse
terhadap kemerahan, nyeri dan bengkak
2. Monitor tanda sumbatan kateter iv
3. Monitor tetesan infus

23
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. S.D Usia : 54 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa medis : Post op laparatomi eksplorasi hr 3
Tanggal masuk RS : 18 April 2012 Tgl Pengkajian : 19 April 2012

Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon Pasien Paraf

21/4/2012 Bersihan jalan nafas tidak A. Airway manajemen
efektif berhubungan dengan 1. Mengatur posisi kepala pasien saat tidur
peningkatan produksi dengan ketinggian 30 derajat untuk
sputum memaksimalkan ventilasi
2. Melakukan suctioning bila perlu
3. Melakukan fisioterapi dada
4. mengauskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
5. Memonitor vital sign
6. Mengingatkan kembali teknik batuk efektif
yang telah diajarkan
7. Memberi minum air putih hangat
O: pasien tidur dalam posisi elevasi kepala 30o
O: suction tidak dilakukan, lendir tidak keluar
O: Fisiotherapi dilakukan dengan clapping dan vibrasi
O: suara nafas vesikuler, masih terdengar ronkhi dan
wheezing tapi sudah berkurang
O: TD: 100/60mmHg, Nadi: 84x/mnt, Rr: 20x/mnt,
Suhu: 37oC, SaO2 100%
O: pasien dapat melakukan teknik batuk efektif yang
diajarkan
O: pasien minum ¼ gelas air putih hangat

B. Terapi Oksigen
1. Mengecek aliran oksigen O: aliran oksigen lancar
2. Memberi humidifier O: humidifier tersedia
3. memberikan oksigen sesuai program O: memberikan oksigen 2 lt/mnt

D. Administrasi medikasi
1. Memberikan inj. Metilprednisolon 2x 62,5 m O: inj. Metilprednisolon masuk 62,5 mg intravena

24
21/4/2012 Nyeri akut berhubungan A. Manajemen nyeri
dengan agen injury fisik 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
ditandai dengan komprehensif, termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Mengobservasi reaksi non verbal dan
ketidaknyamanan
5. Memerikan analgetik untuk mengurangi nyeri
6. Memonitor tanda-tanda vital
21/4/2012 Risiko infeksi dengan faktor A. Kontrol infeksi
risiko pertahanan primer dan 1. Mempertahankan teknik septic dan aseptic
sekunder tidak adekuat,
prosedur invasive 2. menganjurkan pengunjung untuk cuci tangan
dan menggunakan baju khusus sebelum masuk
ruang perawatan
3. Memberikan antibiotik
B. Proteksi terhadap infeksi
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal.
3. Memonitor tanda-tanda vital.
D. Tube care : urinary
1. Membersihkan kulit disekitar area secara
teratur
S: pasien mengatakan luka operasi berkurang, nyeri ,
luka dirasakan kadang hilang kadang timbul, skala
nyeri dirasakan pada angka 2.
O: skala nyeri dirasakan pada angka 2, Pasien tampak
lebih rileks,
S: pasien mengatakan saat bergerak sudah tidak nyeri
O: pasien tampak lebih rileks
O: inj. Ketorolac 30 mg masuk iv
O: TD 100/60mmHg, Nadi: 84x/mnt, Rr: 20x/mnt,
Suhu: 37oC, SaO2 100%
O: teknik septik dan aseptik dipertahankan selama
tindakan
O: pengunjung menggunakan baju khusus dan
mencuci tangan sebelum masuk ruang perawatan
O: injeksi Meropenem 1 gr masuk
O: tidak ada tanda-tanda infeksi lokal atau sistemik
O: TD 100/60mmHg, Nadi: 84x/mnt, Rr: 20x/mnt,
Suhu: 37oC, SaO2 100%
O: kulit sekitar pemasangan kateter urin bersih
25
 2. Membersihkan kateter urin sampai meatus
secara teratur
3. Mencatat karakteristik urin
E. Perawatan luka: drainase tertutup
1. Mengosongkan drain sesuai prosedur
2. Mencatat volume karakteristik drain
3. Mengcek patensi drain
F.Terapi exercise: ambulasi
1. Membantu pasien untuk memulai ambulasi
G. Skin Survaillance
1. Memonitor area sekitar luka operasi terhadap
adanya kemerahan, lecet dan rash
2. Memonitor suhu kulit sekitar luka
H. Venous Acces Device Maintenance
1. Memonitor area sekitar penusukan jarum
infuse terhadap kemerahan, nyeri dan bengkak
2. Memonitor tanda sumbatan kateter iv
3. Memonitor tetesan infus
O: kateter urin bersih, tidak ada sisa darah atau
kotoran
O: warna urin kuning jernih
O: drainase kosong, produk drain sudah dibuang
O: warna drain merah bening
O: patensi drain baik
O: membantu pasien latihan duduk dengan mengatur
posisi tempat tidur70 derajat.
O: daerah sekitar luka operasi tidak kemerahan, tidak
ada lecet
O: suhu kulit sekitar luka normal, tidak teraba panas
O: CVC lancar, tidak ada tanda-tanda infeksi seperti
kemerahan, nyeri dan bengkak
O: Tidak ada tanda sumbatan CVC, aliran lancar,
tidak tampak bekuan pada selang infus
O: tetesan infus lancar
26
 EVALUASI

Nama Klien : Ny. S.D Usia : 54 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa medis : Post op laparatomi eksplorasi hr 3
Tgl masuk RS : 18 April 2012 Tgl Pengkajian : 19 April 2012

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

21/4/2012 Bersihan jalan nafas tidak efektif S: Pasien mengatakan lendir sudah tidak keluar, sudah
j. 18.00 berhubungan dengan peningkatan tidak batuk
produksi sputum O: pasien tidur dalam posisi elevasi kepala 30 o, TD
100/70 mmHg, nadi 82x/mnt, RR 20x/mnt, suhu
36,4 oC, saturasi O2 100%, ronchi dan wheezing
tidak terdengar

Indikator Skor awal Skor Target

saat
ini
Frekuensi pernafasan 2 5 5
sesuai yang
diharapkan
Bebas dari suara nafas 3 5 5
tambahan
Batuk 3 5 5
Penumpukan sputum 2 5 5

A: masalah teratasi
P: hentikan rencana

25/4/2012 Nyeri akut berhubungan dengan S: pasien mengatakan luka operasi sudah tidak
agen injury fisik ditandai dengan nyeri, skala nyeri dirasakan pada angka 2.
O: skala nyeri dirasakan pada angka 2, Pasien
tampak lebih rileks, TD 100/70 mmHg, nadi
82x/mnt, RR 20x/mnt, suhu 36,4 oC, saturasi O2
100%,
Indikator Skor Skor saat Target
awal ini
Melaporkan 2 5 5
nyeri
Ekspresi nyeri 2 5 5
Panjang 2 5 5
episode nyeri
A: Masalah teratasi
P: Hentikan rencana

25/4/2012 Risiko infeksi dengan faktor risiko S: -

pertahanan primer dan sekunder O: daerah sekitar luka operasi tidak kemerahan, tidak
tidak adekuat, prosedur invasive terdapat tanda infeksi, suhu kulit normal, tidak ada
drainse purulen, urin jernih tidak ada tanda infeksi
saluran kemih, tidak terdapat infeksi CVC

27
 Indikator Skor Skor Target
awal saat ini
Drainase purulen 5 5 5
Eritem sekitar luka 5 5 5
Peningkatan suhu kulit 5 5 5
Kemerahan sekitar luka 5 5 5
Bau luka 5 5 5

Indikator Skor Skor Target

awal saat
ini
Demam 5 5 5
Pyuria 5 5 5
Plebitis 5 5 5

A: Masalah tidak menjadi aktual

P: Pertahankan rencana rencana agar tidak terjadi infeksi
A. Kontrol infeksi
1. Pertahankan teknik septic dan aseptic
2. Anjurkan pengunjung untuk cuci tangan
sebelum masuk ruang perawatan
3. Berikan antibiotic
B. Proteksi terhadap infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
local.
2. Inspeksi luka
3. Monitor tanda-tanda vital.
D. Tube care : urinary
1. Bersihkan kulit disekitar area secara teratur
2. Bersihkan kateter urin sampai meatus secara
teratur
3. Catat karakteristik urin dan jumlah produksi
urin
E. Perawatan luka: drainase tertutup
1. Kosongkan drain sesuai prosedur
2. catat volume karakteristik drain
3. cek patensi drain
F.Terapi exercise: ambulasi
1. Bantu pasien untuk memulai ambulasi
G. Skin Surveylance
1. Monitor area sekitar luka operasi terhadap
adanya kemerahan, lecet dan rash
2. Monitor suhu kulit sekitar luka
H. Venous Acces Device Maintenance
1. Monitor area sekitar penusukan jarum infuse
terhadap kemerahan, nyeri dan bengkak
2. Monitor tanda sumbatan kateter iv
3. Monitor tetesan infuse

28
H. Perawatan luka insisi ( hari ke 4)
1. Jelaskan prosedur pada pasien
Inspeksi luka insisi terhadap kemerahan,
bengkak atau tanda dehisence atau evicerasi
2. Catat karakteristik luka
3. Monitor proses penyembuhan luka insisi
4. Bersihkan a disekitar insisi dengan larutan
yang sesuai
5. Bersihkan dari area bersih kearea kotor
6. Monitor insisi terhadap tanda dan gejala
infeksi
7. Ganti balutan luka
Gunakan balutan yang sesuai untuk
menutup luka

29
30
31
 IMPLEMENTASI
Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon Pasien Paraf
11/4/2012 Bersihan jalan nafas tidak A. Airway manajemen o
efektif berhubungan dengan 1. Mengatur posisi pasien 30 O: pasien tidur dalam posisi elevasi kepala 30o
peningkatan produksi sputum 2. Melakukan fisioterapi dada O: Fisiotherapi dilakukan
3. Melakukan suction untuk mengeluarkan sekret O: Suction dilakukan, secret keluar ± 9cc, warna putih,
kental
4. Mengauskultasi suara nafas O: suara nafas masih terdengar ronkhi
5. Memberikan nebulizer dengan fulmicort 1 respul O: pasien dilakukan nebulizer
dalam NaCl 2 cc
6. Memberikan injeksi bisolvon 1 ampul O: injeksi bisolvon 1 ampul
7. Memonitor vital sign O: TD: 125/78 mmHg, Nadi: 58x/mnt, Rr: 13x/mnt, Suhu:
36,9oC
B. Airway suction
1. Memonitor status oksigen pasien O: SaO2: 100%

11/4/2012 Perfusi jaringan cerebral tidak A. Circulatory care

efektif berhubungan dengan
gangguan aliran darah arteri
dan vena cerebral
B. Neurologic monitoring
1. Mengkaji status sirkulasi perifer seperti pulsasi
perifer, odema, warna dan suhu ekstremitas
2. Mengevaluasi odema perifer
3. Memberikan anti platelet CPG 75mg
4. Meninggikan ekstremitas 20o dengan meletakkan
bantal di area kaki
5. Merubah posisi miring kanan
6. Meningkatkan hidrasi adekuat untuk mencegah
peningkatan viskositas darah dengan memonitor
tetesan infus
7. Memonitor status cairan
1. Memonitor ukuran pupil (kesimetrisan, ukuran,
reaksi)
2. Memonitor tingkat kesadaran
O: pulsasi perifer kuat, terdapat odema pada ekstremitas,
warna kulit tidak pucat, suhu 36,9oC
O: odema perifer masih
O: obat CPG 75mg masuk
O: kaki lebih tinggi 20o
O: pasien miring ke kanan
O: tetesan infus RL I, II, III 20 tetes per menit
O: dalam 3 jam (jam 14.00 – 17.00) intake cairan peroral:
300cc, perparenteral: 160 cc
O: pupil isokor, simetris, bereaksi segera terhadap cahaya
O: GCS: …..E: 4, M: 3, V: tidak terkaji (afasia global)

32
 3. Memonitor vital sign O: TD: 125/78 mmHg, Nadi: 58x/mnt, Rr: 13x/mnt,
Suhu: 36,9oC
4. Memonitor batuk dan gag reflek O: pasien batuk berdahak, tidak terdapat gag reflek
5. Memonitor babinsky respon O: reflek babinsky positif
6. Memonitor cushing respon O: Nadi 54x/mnt, tekanan systole 98mmHg
C. Oksigen therapy
1. Memonitor kepatenan jalan nafas
2. Memberikan oksigen sesuai program O: jalan nafas paten, terpasang trakheostomy
3. Memonitor efektifitas oksigenasi O: pasien terpasang ventilator dengan mode PISMV
O: pasien tidak terlihat sianosis
11/4/2012 Inefektif proteksi diri A. Infection kontrol
berhubungan dengan penurunan 1. Membatasi pengunjung O: pengunjung menjenguk bergantian, sesuai jam besuk
daya tahan tubuh, tracheostomi 2. Menganjurkan pengunjung untuk cuci tangan saat O: pengunjung cuci tangan saat sebelum dan sesudah
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan berkunjung meninggalkan pasien
pasien
3. Memberikan injeksi tevox 1 gram O: injeksi tevox 1 gram masuk
B. Infection protection
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan O: pasien mengalami pneumonia, angka leukosit 12,08
lokal (103/uL), TD: 125/78 mmHg, Nadi: 58x/mnt, Rr: 13x/mnt,
Suhu: 36,9oC
2. Meningkatkan mobilitas pasien dengan melakukan O: pasien dilakukan ROM pasif
ROM pasif
3. Memonitor masukan nutrisi dan cairan yang adekuat O: dalam 3 jam (jam 14.00 – 17.00) intake cairan peroral:
263cc, perparenteral: 430 cc
11/4/2012 Kerusakan integritas kulit A. Bedrest care
berhubungan dengan 1. Memonitor pemasangan kasur dekubitus O: kasur dekubitus terpasang dengan benar
immobilitas fisik 2. Memposisikan tubuh sesuai dengan body alignment O: pasien tidur sesuai dengan posturnya
3. Menjaga linen tetap bersih, kering dan bebas kerutan O: linen bersih dan kering
4. Memonitor kondisi kulit O: kulit pasien odema, CRT > 2detik, terdapat bulla daerah
sakrum dengan luas 1 x 1 cm
B. Pressure manajemen
1. Memonitor kulit akan adanya kemerahan O: terdapat hematoma pada pinggang sebalah kanan
2. Mengoleskan lotion pada daerah yang tertekan O: daerah yang tertekan diolesi lotion

33
 EVALUASI
Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
11/4/2012 Bersihan jalan nafas tidak efektif S: -
berhubungan dengan peningkatan O:

produksi sputum pasien tidur dalam posisi elevasi kepala 30o

Fisiotherapi dilakukan

Suction dilakukan, secret keluar ± 10cc, warna
putih, kental

suara nafas masih terdengar ronkhi

pasien dilakukan nebulizer

injeksi bisolvon 1 ampul

TD: 125/78 mmHg, Nadi: 58x/mnt, Rr: 13x/mnt,
Suhu: 36,9oC

SaO2: 100%
Indikator Skor Skor Target
awal saat
ini
Frekuensi 2 2 4
pernafasan sesuai
yang diharapkan
Bebas dari suara 2 2 4
nafas tambahan
Batuk 3 3 4
Kemudahan 1 1 4
mengeluarkan
sputum

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
A. Airway manajemen
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi

34
 2. Lakukan fisioterapi dada
3. Keluarkan sekret dengan batuk atau section
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
5. Berikan bronkodilator
6. Monitor vital sign
B. Airway suction
1. Pastikan kebutuhan trakheal suctioning
2. Monitor status oksigen pasien
3. Hentikan suction dan berikan O2 apabila
pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2.
11/4/2012 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif S: -
berhubungan dengan gangguan aliran O:

darah arteri dan vena cerebral pulsasi perifer kuat, terdapat odema pada
ekstremitas, warna kulit tidak pucat, suhu
36,9oC

odema perifer masih

obat CPG 75mg masuk

kaki lebih tinggi 20o

pasien miring ke kanan

tetesan infus RL I, II, III 20 tetes per menit

dalam 3 jam (jam 14.00 – 17.00) intake cairan
peroral: 300cc, perparenteral: 160 cc

pupil isokor, simetris, bereaksi segera terhadap
cahaya

GCS: E: 4, M: 3, V: tidak terkaji (afasia global)

TD: 125/78 mmHg, Nadi: 58x/mnt, Rr:
13x/mnt, Suhu: 36,9oC

reflek babinsky positif

jalan nafas paten, terdapat trakheostomy

pasien terpasang ventilator dengan mode
PISMV

35
 
pasien tidak terlihat sianosis

Pasien belum dapat mengenali orang, waktu
dan tempat

Indikator Skor Skor Target

awal saat
ini
Tekanan darah 5 3 5
sistolik
Tekanan darah 4 3 5
diastolik
MAP 4 3 5
Kerusakan kognisi 1 1 4
Kerusakan reflek 1 1 4
neurologi

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
A. Circulatory care
1. Kaji status sirkulasi perifer seperti pulsasi
perifer, odema, warna dan suhu ekstremitas
2. Evaluasi odema perifer dan pulsasi
3. Inspeksi adanya luka dan ulserasi
4. Berikan anti platelet atau anti koagulasi
5. Tinggikan ekstremitas 20o
6. Rubah posisi tiap 2 jam
7. Tingkatkan hidrasi adekuat untuk mencegah
peningkatan viskositas darah
8. Monitor status cairan
B. Neurologic monitoring
1. Monitor ukuran pupil (kesimetrisan, ukuran,
reaksi)
2. Monitor tingkat kesadaran

36
 3. Monitor tingkat kecenderungan GCS
4. Monitor vital sign
5. Monitor batuk dan gag reflek
6. Monitor babinsky respon
7. Monitor cushing respon
8. Tingkatkan responsi neurologik sesuai
keperluan
C. Oksigen therapy
1. Monitor kepatenan jalan nafas
2. Berikan oksigen sesuai program
3. Monitor efektifitas oksigenasi
11/4/2012 Inefektif proteksi diri berhubungan S: -
dengan penurunan daya tahan tubuh, O:
tracheostomi  pengunjung menjenguk bergantian, sesuai jam
besuk
 pengunjung cuci tangan saat sebelum dan
sesudah berkunjung meninggalkan pasien
 injeksi tevox 1 gram masuk

pasien mengalami pneumonia, angka leukosit
12,08 (103/uL), TD: 125/78 mmHg, Nadi:
58x/mnt, Rr: 13x/mnt, Suhu: 36,9oC
 pasien dilakukan ROM pasif
 dalam 3 jam (jam 14.00 – 17.00) intake cairan
peroral:263cc, perparenteral: 430 cc
Indikator Skor Skor Target
awal saat ini
Fungsi GI 3 3 4
Fungsi respiratori 2 3 4
Angka leukosit 3 3 4
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
A. Infection kontrol
1. Batasi pengunjung

37
 2. Instruksikan pengunjung untuk cuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
3. Berikan therapi antibiotik
B. Infection protection
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
2. Monitor nilai leukosit absolut
3. Tingkatkan mobilitas dan latihan
4. Monitor masukan nutrisi dan cairan yang
adekuat
11/4/2012 Kerusakan integritas kulit S: -
berhubungan dengan immobilitas O:
fisik  kasur dekubitus terpasang dengan benar
 pasien tidur sesuai dengan posturnya
 linen bersih dan kering
 kulit pasien odema, CRT > 2detik, terdapat bulla
daerah sakrum dengan luas 1 x 1 cm
 terdapat hematoma pada pinggang sebalah kanan
 daerah yang tertekan diolesi lotion
Indikator Skor Skor Target
awal saat
ini
Lesi kulit 3 3 4
Eritem 3 3 4

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
A. Bedrest care

1. Posisikan tubuh sesuai dengan body

alignment
2. Jaga linen tetap bersih, kering

38
 3. Rubah posisi pasien tiap 2 jam
4. Monitor kondisi kulit
B. Pressure manajemen
1. Monitor kulit akan adanya kemerahan
2. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan
3. Lakukan massage daerah yang tertekan

39
 IMPLEMENTASI
Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi
12/4/2012 Bersihan jalan nafas tidak A. Airway manajemen o
efektif berhubungan dengan 1. Mengatur posisi pasien 30
peningkatan produksi sputum 2. Melakukan fisioterapi dada
3. Melakukan suction untuk mengeluarkan sekret
4. Mengauskultasi suara nafas
5. Memberikan nebulizer dengan fulmicort 1 respul
dalam NaCl 2 cc
6. Memonitor vital sign
B. Airway suction
1. Memonitor status oksigen pasien
12/4/2012 Perfusi jaringan cerebral tidak A. Circulatory care
efektif berhubungan dengan 1. Mengkaji status sirkulasi perifer seperti pulsasi
gangguan aliran darah arteri perifer, odema, warna dan suhu ekstremitas
dan vena cerebral 2. Mengevaluasi odema perifer
3. Memberikan anti platelet CPG 75mg
4. Meninggikan ekstremitas 20o dengan meletakkan
bantal di area kaki
5. Merubah posisi miring kanan
6. Meningkatkan hidrasi adekuat untuk mencegah
peningkatan viskositas darah dengan memonitor
tetesan infus
7. Memonitor status cairan
B. Neurologic monitoring
1. Memonitor ukuran pupil (kesimetrisan, ukuran,
reaksi)
2. Memonitor tingkat kesadaran
3. Memonitor vital sign
4. Memonitor batuk dan gag reflek
Respon Pasien Paraf
O: pasien tidur dalam posisi elevasi kepala 30o
O: Fisiotherapi dilakukan
O: Suction dilakukan, secret keluar ± 15cc, warna putih,
kental
O: suara nafas masih terdengar ronkhi
O: pasien dilakukan nebulizer
O: TD: 125/70mmHg, Nadi: 100x/mnt, Rr: 26x/mnt,
Suhu::37,3oC
O: SaO2: 99%
O: pulsasi perifer kuat, terdapat odema pada ekstremitas,
warna kulit tidak pucat, suhu 37,3oC
O: odema perifer masih
O: obat CPG 75mg masuk
O: kaki lebih tinggi 20o
O: pasien miring ke kanan
O: tetesan infus RL I, II, III 20 tetes per menit
O: dalam 3 jam (jam 14.00 – 17.00) intake cairan peroral:
300cc, perparenteral: 160 cc
O: pupil isokor, simetris, bereaksi segera terhadap cahaya
O: GCS: E: 4, M: 3, V: tidak terkaji (afasia global)
O: TD: 125/70mmHg, Nadi: 54x/mnt, Rr: 26x/mnt, Suhu:
37,3oC
O: pasien batuk berdahak, tidak terdapat gag reflek
40
 5. Memonitor babinsky respon O: reflek babinsky positif
6. Memonitor chussing respon (bradikardi, O: Nadi 54x/mnt, tekanan systole 98mmHg
peningkatan darah sistol dan .......)
C. Oksigen therapy
1. Memonitor kepatenan jalan nafas O: jalan nafas paten, terpasang trakheostomy
2. Memberikan oksigen sesuai program O: pasien terpasang ventilator dengan mode PISMV
3. Memonitor efektifitas oksigenasi O: pasien tidak terlihat sianosis
12/4/2012 Inefektif proteksi diri A. Infection kontrol
berhubungan dengan penurunan 1. Membatasi pengunjung O: pengunjung menjenguk bergantian, sesuai jam besuk
daya tahan tubuh, tracheostomi 2. Menganjurkan pengunjung untuk cuci tangan saat O: pengunjung cuci tangan saat sebelum dan sesudah
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan berkunjung meninggalkan pasien
pasien
3. Memberikan injeksi meropenem 1 gram O: injeksi meropenem masuk
B. Infection protection
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan O: pasien mengalami pneumonia, angka leukosit 12,08
lokal (103/uL),TD: 125/70mmHg, Nadi: 100x/mnt, Rr:
26x/mnt, Suhu: 37,3oC
2. Meningkatkan mobilitas pasien dengan melakukan O: pasien dilakukan ROM pasif
ROM pasif
3. Memonitor masukan nutrisi dan cairan yang adekuat O: dalam 3 jam (jam 14.00 – 17.00) intake cairan peroral:
350cc, perparenteral: 990 cc
12/4/2012 Kerusakan integritas kulit A. Bedrest care
berhubungan dengan 1. Memonitor pemasangan kasur dekubitus O: kasur dekubitus terpasang dengan benar
immobilitas fisik 2. Memposisikan tubuh sesuai dengan body alignment O: pasien tidur sesuai dengan posturnya
3. Menjaga linen tetap bersih, kering dan bebas kerutan O: linen bersih dan kering
4. Memonitor kondisi kulit O: kulit pasien odema, CRT > 2detik, terdapat bulla daerah
sakrum dengan luas 1 x 1 cm
B. Pressure manajemen
1. Memonitor kulit akan adanya kemerahan O: terdapat hematoma pada pinggang sebalah kanan
2. Mengoleskan lotion pada daerah yang tertekan O: daerah yang tertekan diolesi lotion

41
 EVALUASI
Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
12/4/2012 Bersihan jalan nafas tidak efektif S: -
berhubungan dengan peningkatan O:

produksi sputum pasien tidur dalam posisi elevasi kepala 30o

Fisiotherapi dada dilakukan

Suction dilakukan, secret keluar ± 10cc, warna putih,
kental

suara nafas masih terdengar ronkhi

pasien dilakukan nebulizer

TD : 125/70mmHg, Nadi: 100x/mnt, Rr: 26x/mnt,
Suhu: 37,3oC

SaO2: 99%
Indikator Skor awal Skor Target
saat
ini
Frekuensi pernafasan 2 3 4
sesuai yang
diharapkan
Bebas dari suara nafas 2 2 4
tambahan
Batuk 3 3 4
Kemudahan 1 1 4
mengeluarkan sputum

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
A. Airway manajemen
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Lakukan fisioterapi dada
3. Keluarkan sekret dengan batuk atau section
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

42
 tambahan
5. Berikan bronkodilator
6. Monitor vital sign
B. Airway suction
1. Pastikan kebutuhan trakheal suctioning
2. Monitor status oksigen pasien
3. Hentikan suction dan berikan O2 apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2.
12/4/2012 Perfusi jaringan cerebral tidak S: -
efektif berhubungan dengan O:

gangguan aliran darah arteri dan pulsasi perifer kuat, terdapat odema pada
vena cerebral ekstremitas, warna kulit tidak pucat, suhu 36,7oC

odema perifer masih

obat CPG 75mg masuk

kaki lebih tinggi 20o

pasien miring ke kanan

tetesan infus RL I, II, III 20 tetes per menit

dalam 3 jam (jam 14.00 – 17.00) intake cairan
peroral: 300cc, perparenteral: 160 cc

pupil isokor, simetris, bereaksi segera terhadap
cahaya

GCS: E: 4, M: 3, V: tidak terkaji (afasia global)

TD: 125/70mmHg, Nadi: 54x/mnt, Rr: 26x/mnt,
Suhu: 36,7oC

pasien batuk berdahak, tidak terdapat gag reflek

reflek babinsky positif

Nadi 54x/mnt, tekanan systole 98mmHg

jalan nafas paten, terpasang trakheostomy

pasien terpasang ventilator dengan mode PISMV

pasien tidak terlihat sianosis
Indikator Skor Skor Target
awal saat

43
 ini
Tekanan darah 5 3 5
sistolik
Tekanan darah 4 3 5
diastolik
MAP 4 3 5
Kerusakan kognisi 1 1 4
Kerusakan reflek 1 1 4
neurologi

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
A. Circulatory care
1. Kaji status sirkulasi perifer seperti pulsasi
perifer, odema, warna dan suhu ekstremitas
2. Evaluasi odema perifer dan pulsasi
3. Inspeksi adanya luka dan ulserasi
4. Berikan anti platelet atau anti koagulasi
5. Tinggikan ekstremitas 20o
6. Rubah posisi tiap 2 jam
7. Tingkatkan hidrasi adekuat untuk mencegah
peningkatan viskositas darah
8. Monitor status cairan
B. Neurologic monitoring
1. Monitor ukuran pupil (kesimetrisan, ukuran,
reaksi)
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor tingkat kecenderungan GCS
4. Monitor vital sign
5. Monitor batuk dan gag reflek
6. Monitor babinsky respon
7. Monitor cusing respon
8. Tingkatkan responsi neurologik sesuai

44
 keperluan
C. Oksigen therapy
1. Monitor kepatenan jalan nafas
2. Berikan oksigen sesuai program
3. Monitor efektifitas oksigenasi
12/4/2012 Inefektif proteksi diri S: -
berhubungan dengan penurunan O:
daya tahan tubuh, tracheostomi  pengunjung menjenguk bergantian, sesuai jam besuk
 pengunjung cuci tangan saat sebelum dan sesudah
berkunjung meninggalkan pasien
 injeksi meropenem masuk
 pasien mengalami pneumonia, angka leukosit 12,08
(103/uL), TD: 125/70mmHg, Nadi: 100x/mnt, Rr:
26x/mnt, Suhu::37,3oC
 pasien dilakukan ROM pasif
 dalam 3 jam (jam 14.00 – 17.00) intake cairan
peroral: 350cc, perparenteral: 990 cc
Indikator Skor Skor Target
awal saat ini
Fungsi GI 3 3 4
Fungsi respiratori 2 3 4
Angka leukosit 3 3 4

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
A. Infection kontrol
1. Batasi pengunjung
2. Instruksikan pengunjung untuk cuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien
3. Berikan therapi antibiotik
B. Infection protection
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan

45
 lokal
2. Monitor nilai leukosit absolut
3. Tingkatkan mobilitas dan latihan
Monitor masukan nutrisi dan cairan yang adekuat
12/4/2012 Kerusakan integritas kulit S: -
berhubungan dengan immobilitas O:

fisik diaper diganti dengan yang bersih

pengaman tempat tidur terpasang

pasien miring ke kanan

ROM pasif dilakukan

mulut bersih

pengeluaran urine lancar melalui dower chateter

posisi tidur dengan kaki lebih tinggi 20o

Indikator Skor awal Skor Target

saat
ini
Lesi kulit 3 4 4
Eritem 3 3 4

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
A. Bedrest care
1. Pasang kasur dekubitus
2. Posisikan tubuh sesuai dengan body alignment
3. Jaga linen tetap bersih
4. Rubah posisi pasien tiap 2 jam
5. Monitor kondisi kulit
B. Pressure manajemen
1. Monitor kulit akan adanya kemerahan
2. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah
yang tertekan
3. Lakukan massage daerah yang tertekan

46
47