Aktifitas yang dinilai Nilai

Aktifitas di tempat tidur :

a.    Bergeser di bed
b.    Bangun dan duduk
Transfer dalam posisi :
a.    Duduk
b.    Berdiri
c.     Penggunaan toilet
Ambulasi :
a.    Berjalan
b.    Naik turun tangga
c.     Pengguanaan kursi roda
Berpakaian :
a.    Anggota atas dan trunk bagian atas
b.    Anggota bawah dan trunk bagian bawah
c.     Kaki
Higine :
a.    Wajah, rambut, lengan
b.    Trunk
c.     Anggota bawah
d.    Bladder dan bowel
Makan
Skala Penilaian :

0 = Ketergantungan penuh

1 = Perlu bantuan banyak

2 = Perlu bantuan sedang

3 = Perlu bantuan minimal/pengawasan

4 = Mandiri penuh

Interpretasi

0-4 ketergantungan total

5-8 ketergantungan berat

9-11 ketergantungan sedang

12-19 ketergantungan ringan

20 mandiri