PERNYATAAN

WAKAF ATAS TANAH UNTUK PEMBANGUNAN POSYANDU DAN GEDUNG PAUD

Pada hari ini, Rabu tanggal Satu April Tahun Dua Ribu Dua Puluh, saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : SITI MARIAH
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : RT 002 RW 004 Tanjung Berani
Desa Bangun Purba Timur Jaya

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menyerahkan/mewakafkan sebidang tanah untuk
lokasi Pembangunan Posyandu dan Gedung PAUD seluas 800 M2, berikut dokumen kepemilikan
atas Tanah tersebut terletak di RT 002 RW 004 Tanjung Berani Desa Bangun Purba Timur Jaya,
Kecamatan Bangun Purba Kabupaten Rokan Hulu kepada Masyarakat Tanjung Berani Desa
Bangun Purba Timur Jaya.
Demikian surat pernyataan wakaf ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaaan dari
pihak manapun, dan disaksikan oleh Ahli Waris dan Saksi dari Pemerintah setempat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Berani, 01 April 2020

Yang Menyatakan Wakaf

SITI MARIAH

Diketahui,
Suami Yang Menyatakan Wakaf

SAMSIR SIREGAR

Saksi Ahli Waris

1. Budiman Siregar
2. Nurhalimah Siregar
3. Nurhidayah Siregar

Para Saksi :

Ketua RW 04 Tanjung Berani Ketua RT 02 Tanjung Berani

PAET NASUTION SYAFRIN SYAM

Mengetahui,
Kepala Desa
Bangun Purba Timur Jaya

RUSLI SIREGAR
 U
LOKASI TANAH YANG DIWAKAFKAN

Jl. Jend Sudirman Jl. Tengku Rio S

20 M
100 M

40 M 40 M

20 M

Tanjung Berani, 01 April 2020

Yang Menyatakan Wakaf

SITI MARIAH

Diketahui,
Suami Yang Menyatakan Wakaf

SAMSIR SIREGAR

Saksi Ahli Waris

1. Budiman Siregar
2. Nurhalimah Siregar
3. Nurhidayah Siregar

Para Saksi :

Ketua RW 04 Tanjung Berani Ketua RT 02 Tanjung Berani

PAET NASUTION SYAFRIN SYAM

Mengetahui,
Kepala Desa
Bangun Purba Timur Jaya

RUSLI SIREGAR