CONTOH KASUS ASUHAN KEPERAWATAN ARITMIA

Nomer Register : 20xxx

Ruang : Mawar Putih Timur C1

Tanggal/ jam MRS : 16 Januari 2020/ 09.00

Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2020

Diagnosa Medis : Aritmia

A. Indentitas Pasien
Nama : Tn.C
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SMK
Alamat : Pandaan

B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA
Alamat : Pandaan
Hubungan dengan pasien : Istri

C. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas
b. Riwayat Penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas kadang disertai batuk
berdahak , dada nyeri, pusing dan kakinya bengkak kurang lebih 1
bulan ini sebelum MRS, Pada tanggal 16 januari 2020 akhirnya di
bawa ke UGD RS, pasien juga mengatakan mempunyai riwayat
hipertensi dan jarang kontrol ke pelayanan kesehatan. Di UGD di
lakukan pemeriksaan TD : 150/mmHg, pemasangan EKG dan
monitoering EKG Irama jantung tidak teratur, pasien mengalami
sianosis.
 c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat hipertensi dan
jarang kontrol kepelayanan kesehatan.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada riwayat seperti
hipertensi .
D. Pola Aktivitas Sehari – hari
a) Pola nutrisi
SMRS : Pasien mengatakan 3x sehari makan 6-8 sendok , minum
5-6 (500cc) gelas perhari.
MRS : Pasien mengatakan makan hanya 3-4 sendok saja dengan
bubur halus , minum hanya 250cc 3-4 gelas perhari.
b) Pola Eliminasi
SMRS : Pasien mengatakan BAK dengan produksi urin kurang
lebih 1500cc sehari bewarna jernih, BAB 1 hari sekali dengan
konsistensi padat dan bewarna ke hijauan.
MRS : Pasien mengatakan BAK dengan produksi urin kurang
lebih 800cc sehari bewarna keruh, BAB 1 hari sekali dengan
konsistensi lembek dan bewarna ke kuningan.
c) Pola Aktifitas Fisik
SMRS : Pasien mengatakan sehari – hari bekerja di pasar berjualan
sayur dan dapat beraktivitas sendir tanpa bantuan.
MRS : Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti
biasanya, beraktivitas aktif hanya di tempat tidur dan dengan
bantuan.
d) Pola Istirahat Dan Tidur
SMRS : Pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur dan istirahat
dirumah kurang lebih 8 jam perhari.
MRS : Pasien mengatakan lebih sering tidur dan juga sering
bangun dikarenakan sekitar lingkungan ramai.
e) Pola Personal Hygiene
SMRS : Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari , keramas 1 kali
perhari , dang anti baju setiap setelah mandi.
MRS : Pasien mengatakan tidak pernah mandi hanya diseka
setiap pagi, ganti baju 1 kali sehari.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Lemah
2. Kesadaran
Composmentis, GCS 4-5-6
 3. Tanda-tanda vital
TD : 150/100 mmHg
N : 70x/menit
RR : 37x/menit
S : 36,5C

Airway

Saluran nafas dihalangi oleh sputum

Breathing

Inspeksi : Pola nafas cepat /sesak , pengembangan dada tidak

simetris

Palpasi : Tidak ada bunyi krepitasi

Perkusi : Hipersonor

Auskultasi : Mengi

Circulation

TD : 150/100 mmHg
N : 70x/menit
RR : 37x/menit
S : 36,5C

Disability

GCS : 4-5-6

Pupil responya bagus terhadap cahaya

 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Ds : pasien mengatakan Resiko tinggi terhadap
sesak nafas penurunan curah jantung
b/d pola nafas tidak
teratur
Do:
k/u: cukup
GCS : 4-5-6
Kesadaran :
Composmentis
TTV :
TD : 150/100 mmHg
N : 70x/menit
RR : 37x/menit
S : 36,5C
Pasien tampak lemas dan
sianosis
Jantung terdengar tidak
teratur
Dada pasien tidak
simetris
Pola nafas terlihat cepat
Suara jantung hipersonor
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Keperawatan

1. 16-januari 2020 Resiko tinggi terhadap
penurunan curah jantung
b/d pola nafas tidak
teratur

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN TINDAKAN

KEPERWATAN
1. Resiko tinggi setelah 1) Pantau tanda – tanda
terhadap dilakukan vital
penurunan curah tindakan 2) Temukan tipe
jantung b/d pola keperawatan 1x aritmia dan catat
nafas tidak teratur 8 jam irama
diharapkan pola 3) Kolaborasi dengan
nafas teratur , dokter untuk
dengan kriteria pemberian obat dan
hasil : 02
mempertahankan
/ meningkatkan
curah jantung
adekuat

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

NO NO DX Tindakan keperawatan
1. 1. 1) Lakukan BHSP
2) Kaji ttv :
TD : 150/100 mmHg
N : 70x/menit
RR : 37x/menit
S : 36,5C

3) Mengajarkan
 batuk efektif
untuk
mengeluarkan
sputum
4) Pemberian nasal
kanul untuk sesak
nafasnya
5) Kolaborasi
pemberian terapi
tim medis .

2. 1. 1. Lakukan BHSP
2. Kaji ttv :
TD : 140/110
mmHg
N :
70x/menit
RR :
37x/menit
S : 36,9C

3. Mengajarkan
batuk efektif
untuk
mengeluarkan
sputum
4. Pemberian nasal
kanul untuk sesak
nafasnya
5. Kolaborasi
pemberian terapi
tim medis .

EVALUASI KEPERAWATAN

NO DX EVALUASI
1 1 S: pasien mengatakan
sesak sedikit berkurang
O: Do:
k/u: cukup
GCS : 4-5-6
Kesadaran :
Composmentis
TTV :
TD : 150/100 mmHg
 N : 70x/menit
RR : 37x/menit
S : 36,5C
A: Masalah Resiko tinggi
terhadap penurunan curah
jantung b/d pola nafas
tidak teratur belum
teratasi.
P: Intervensi Dilanjutkan:

2 1 S: pasien mengatakan
sesak sedikit berkurang ,
lebih mudah bernafas ,
nyeri ada sedikit
berkurang
O: Do:
k/u: cukup
GCS : 4-5-6
Kesadaran :
Composmentis
TTV :
TD : 140/100 mmHg
N : 50x/menit
RR : 37x/menit
S : 36,8C
A: Masalah Resiko tinggi
terhadap penurunan curah
jantung b/d pola nafas
tidak teratur teratasi
sebagian.
P: Intervensi Dihentikan.