RS UNJANI YOGYAKARTA

JL. Brawijaya, Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping,Sleman, Yogyakarta 55294

Tlp, (0274) 4342000, Fax. (0274)4342542, Website: www.unjaya.ic.id, Email : info@fkes.unjaya.ac.id

PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM

NO:

Yang bertanda tangan dibawah ini , saya dr. Yoga Hendriyanto ,Sp.OT
Pada RS X, atas permintaan tertulis dari:
Nama : Ahmad Nanang Wibowo, S.IK
Pangkat/ NRP : AKP/81030740
Kesatuan : Satlanta Kulon Progo
Alamat : Jl. Wates – Jogja Km, 2 Pengasih 55652
No. Surat : R/65/VIII/2018/Lantas
Dalam menjalankan tugas sebagai dokter, menerangkan bahwa pada
hari Kamis tanggal 15-01-2015 jam 15.00 WIB
telah memeriksa seseorang penderita :
Nama : Tutik Lestari Kumboro
Umur : 28 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Diponegoro 72 Bauran Indramayu
No. RM : 19879015
Uraian tentang kelainan yang terdapat :
- Pasien mengalami srempetan dengan motor di jalan bantul
- Pasien diboncengkan oleh anaknya saat pulang bermain badminton
- Korban datang dalam keadaan sadar
- Nyeri ketika digerakkan dibagian bahu kanan

Kesimpulan
Pasien diatas mengalami close fracture clavicula
 Kelainan-kelainan tersebut di atas terjadi karena : Benda tumpul / benda tajam /
tembakan dengan senjata api dari dekat / jauh/ mencoba menggantung diri/ terbakar/
tenggelam dalam air/ Kecelakaan Lalu lintas,
A. Karena kelainan-kelainan tersebut di atas terjadilah :
• Bahaya maut,
• Penyakit (luka) yang tidak diharap sembuhnya dengan sempuma.
• Selamanya tidak kuat lagi menjalankan pekerjaan.
• Kehilangan bagian panca indera : _
• Lumpuh
• Terganggu ingatannya lebih dari 4 (empat) minggu.
• Gugur atau matinya anak di dalam kandungan ibunya.
B. Karena kelainan-kelainan di atas tidak timbul penyakit dan tidak
berhalangan untuk menjalankan pekerjaan.
C. Karena kelainan-kelainan di atas timbullah penyakit dan berhalangan untuk menjalankan
pekerjaan
selama : 6 hari
Pasien tersebut dirawat/ berobat di RS UNJANI dari tanggal :
sampai tanggal 21 januari 2015 .
Pasien sembuh/ belum sembuh/ meninggal.
Sembuhnya dapat ditentukan jika ada hal-hal yang menambah penyakitnya (komplikasi)

Demikian keterangan di atas ini dibuat dengan sungguh-sungguh berdasarkan keilmuan dengan
mengingat sumpah janji waktu menerima jabatan, guna dipakai semestinya.

Mengetahuai Yogyakarta, 22 januari 2015

Direktur RS Unjani Yogyakarta Dokter tersebut di atas

( ) ( )
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan