ANGKET PENGKAJIAN

Petunjuk Pengisian:
1. Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia
2. Jawaban dapat lebih dari satu (*)
3. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya.
4. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan tanda sama dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti.

Contoh pengisian :
Apakah bayi ibu mendapatkan ASi ekslusif ?
□ IYA
□ Jika tidak apa alasannya (beri tanda √ pada kotak di sebelah kiri yang kosong)

1. Nama yang memberikan informasi: ………………………………..................................................................

2. Nama Mahasiswa yang mengkaji: ……………………………...………........................................................
3. Hari/tanggal pengumpulan data: tanggal: ………………….……bulan : …………..……………tahun: ………...
4. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….

1
2. KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
a. BAYI (0-12 BULAN) diisi bila ada saat survey

Usia bayi : …………bulan

Berat badan saat ini : ………. kg
Berat badan lahir : ……….. kg
Penolong persalinan : …………..

b. BAYI (1-12 BULAN)

1. Apakah bayi ibu mendapatkan ASi ekslusif ?

□ Ya
□ Tidak

2. Jika tidak, apa alasanya ?

□ Produksi ASI kurang
□ Bayi tidak mau disusui
□ Ibu bekerja
□ Menjaga kecantikan payudara
□ Ibu sakit

3. Apakah ibu memberikan susu formula?

2
 □ Ya
□ Tidak

4. Apakah ada efek sampingnya kepada bayi?

□ Ya
□ Tidak

5. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI?

□ Ya
□ Tidak

6. Umur berapa bayi ibu diberi makanan tambahan ?

□ <6 bulan
□ ≥6 bulan

7. Apa jenis makanan tambahan yang ibu berikan pada bayi ?

□ Bubur instan (promina, SUN, Milna,dll)
□ Nasi tim
□ Nasi biasa
□ Lain-lain, sebutkan ……………

3
8. Riwayat penyakit keluarga dimasa lampzu
□ Ada, nama..........penyakit..........lama.........pengobatan.....
□ Tidak ada

9. Riwayat kecelakaan
□ Ada,
(*) nama..........penyakit..........lama.........pengobatan.....
□ Tidak ada

10. apakah ada anggota keluarga yang menderita cacat fisik ataupun mental
□ Ada
(*) berapa orang................nama ................ jenis cacat......................... jenis pengobatan......................siapa yang
merawat............waktu................
□ Tidak ada

11. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan mental

□ Ada
(*) berapa orang................nama ................ jenis gangguan mental......................... jenis pengobatan......................siapa yang
merawat............waktu................
□ Tidak ada

4
 12. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyalahgunaan obat-obatan
□ Ada
□ Tidak ada

13. Apakah ada anggota keluarga yang merokok

(*)berapa orang yang merokok......... nama.................... berapa lama (tahun) berapa banyak okok perhari............ apaka masih merokok
atau berhenti.................... masalah yang tejadi...................... jenis pengobatan.................

14. Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi alkohol

(*) berapa orang yang konsumsi........... alkohol.......... nama..................... berapa lama (tahun)................. Berapa banyak konsumsi
alkohol perhari………... Apakah sudah pernah berhenti ……………..Apa masalah mereka terhadap alcohol
tersebut..........................teatment ..................................................

15. apakah ada anggota keluarga mengkonsumsi obat-obatan lainnya

□ ada
□ tidak ada
(*)berapa orang …….................... Nama............................ jenis obat…………………berapa banyak……………..……. berapa
lama (tahun)……………………..……apakah sudah pernah berhenti atau tidak……...……...apa masalah mereka terhadap obat-
obatan tersebut..........................treatment ..........................................

16. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah perilaku seksual

5
 □ Ada
(*)berapa orang............ nama..........apa masalah perilaku seksual yang di alami...................apa jenis treatment................. jika ada
masalah perilaku seksual upaya apa yang dilakukan....................................
□ Tidak ada

16. Apakah ada anggota keluarga yang melakukan olahraga

□ Ada
(*) kenapa.............................. berapa orang............ nama......................... jenis olahraga...................... lokasi/tempat.......................
berapa kali dalam seminggu................. berapa lama............... dengan siapa olahraga................. apakah ada masalah dengan
olahraga..........................
□ Tidak ada

17. Apaka ada keluarga yang melakukan General check up

□ Ada

(*)berapa orang……...……nama……………...………dimana……………….. apa yang

dilakukan........................hasil……………………………
□ Tidak

18. Apakah ada usia > 15 tahun keatas Check up untuk hipertensi
□ Ada

6
 (*)kenapa …………………………berapa orang ………...… nama………..………… screening lainnya...............................
□ Tidak ada

19. Apakah ada keluarga melakukan check up untuk diabetes mellitus

□ Renal
□ Ginjal
(*)dimana…………………………………berapa sering…………… …………………...TD: ……….mmHg
□ Ada

(*) kenapa..............Berapa orang ………...…nama……………………..…………

Screening lainnya……………………………..………………….
□ Tidak ada
□ Renal
□ Ginjal
□ Kaki
(*)Berapa sering ……………………………Kadar GD: ……….gram/dl

21. apakah ada wanita usia 30-60 tahun yang sudah melakukan pemeriksaan pap smear
□ Check dan hasil normal
(*)Berapa orang………… nama …………………………………
□ Check dan hasil abnormal

7
 (*)Berapa orang……………nama………………Treatment………………..
□ Tidak check
(*) kenapa………………….Berapa orang…... nama……………Berapa kali ……………dimana…………………..Kapan terakhir
pemeriksaan….…Apa hasilnya…………………

22. apakah ada wanita usia >35 tahun check up untuk kanker payudara (pemeriksaan
sadar)
□ Check
(*) kenapa …………... berapa orang …………… nama …………………… kapan ………………… Apa yang
dilakukan………………………………….
□ Tidak check

23. apa kebiasaan keluarga dalam konsumsi makanan

apakah mereka memeriksa tentang:
□ Tanggal kadaluarsa
□ Kandungan nutrisi
□ Komposisi
□ Sarapan penyajian
□ Tidak check
(*) kenapa...........

24 . apa kualitas makanan yang dikonsumsi oleh keluarga

8
 □ Konsumsi karbohidrat, lemak, protein, vitamin dan mineral
□ Konsumsi suplemen
(*) jenis suplement............... berapa orang...... nama ...............

25. apa kebiasaan diet yang dilakukan keluarga

□ Mengkonsumsi makanan yang tidak sehat
(*) berapa orang................ nama............
□ Menggunakan minyak, dan penyedap kimia
(*) berapa orang................ nama............
□ Konsumsi junk food
(*) berapa orang................ nama............
□ Consumsi KFC, PIZZA, Mc Donald
(*) berapa orang................ nama............
□ Consumsi soft drink
(*) berapa orang................ nama............

26. apa jenis minuman berenergi yang dikonsumsi oleh keluarga

□ Minum
(*) jenis minuman energy yang dikonsumsi.......................
Berapa orang.................... nama................
□ Tidak minum

9
27. Jika memberikan susu formula bagaimana cara memberikannya ?

□ Dengan botol
□ Dengan gelas

28. Bagaimana cara menjaga kebersihannya, jika mengunakan botol susu ?

□ Dicuci dan direbus
□ Direndam air panas
□ Dicuci saja
□ Dll....

29. Apakah bayi ibu punya KMS ?

□ Ya
□ Tidak

30. Jika ya, berdasarkan KMS kunjungan terakhir bayi ibu berada pada garis warna apa ?
□ Merah
□ Kuning
□ Hijau

10
31. Apakah bayi ibu sudah diberikan imunisasi dasar ?
□ Ya
□ Tidak

32. Jika ya ,sebutkan jenis imunisasinya, (jawaban boleh lebih dari satu) ?
□ BCG
□ Polio
□ DPT
□ Campak
□ Hepatitis

33. Bila tidak, apa alasanya ?

□ Tidak sakit
□ Tidak sempat
□ Sedang sakit
□ Lain-lain, sebutkan ……………….

34. Apakah bayi ibu selalu ditimbang berat badanya ?

□ Ya
□ Tidak

11
35. Jika ya, dimana ?
□ Posyandu
□ Puskesmas/pustu
□ Praktek dokter
□ Praktek bidan

36. Bila bayi ibu sakit, biasanya berobat kemana ?

□ Rumah sakit
□ Puskesmas/pustu
□ Praktek dokter
□ Praktek bidan
□ Pengobatan alternative

37. Pada saat ini, bayi ibu sudah biasa melakukan apa ? sebutkan ………………..
Tengkurap
□ Merangkak
□ Berjalan di dinding
□ Berjalan tanpa bantuan

38. Penyakit apa yang pernah diderita oleh bayi ibu sampai sekarang (jawaban boleh lebih dari satu) ?

12
 □ ISPA (batuk, pilek, salesma)
□ Demam
□ Diare
□ Campak
□ Dll, sebutkan ................................................

C.2 BALITA (1-5 Tahun)

Nama balita : ………………………………….
Jenis kelamin : a. laki-laki b. perempuan
Usia balita : ………………tahun
Berat badan saat ini : ………. Kg
Berat badan saat lahir : ……….. kg
Tinggi badan saat ini : ………... cm

39. Apakah balita Ibu ada mendaptkan pelayanan posyandu?

□ Ya
□ Tidak

40. Jika tidak apa alasannya? ………………………..

41. Berdasarkan KMS berat badan anak ibu berada di garis ?

13
 □ Kuning
□ Hijau
□ Bawah garis merah

42. Apakah penimbangan balita ibu dilakukan setiap bulan ?

□ Kadang-kadang
□ Rutin
□ Tidak pernah

43. Jika ada dimana ?

□ Posyandu
□ Puskesmas/pustu
□ Praktek dokter
□ Praktek bidan

44. Apakah balita Ibu mndapatkan Vitamin A?

□ Ya
□ Tidak

45. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?

□ 1 kali

14
 □ 2 kali
□ 3 kali

46. Berapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
□ < 1 piring makan
□ 1 piring makan
□ > 1 piring makan

47. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?

□ Nasi+ sayur + lauk pauk
□ Nasi + sayur
□ Nasi + lauk pauk

48. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?

□ Ya, sebutkan…………………
□ Tidak

49. Apakah anak ibu masih mendapatkan ASI ?

□ Ya
□ Tidak

15
50. Apa yang sudah dapat dilakukan balita ibu saat ini ? sebutkan………………………

51. Penyakit yang diderita Balita pada 3 (tiga) bulan terakhir :

□ Tidak ada
□ Panas
□ Panas, Batuk, Pilek
□ Diare/ mencret
□ Sakit kulit
□ Kurang gizi
□ Lain-lain, sebutkan..................................................................

52. Pengolahan makanan mentah sebelum diberikan untuk bayi/ Balita

□ Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak sampai lunak
□ Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar
□ Dipotong dahulu baru dicuci dan di masak sampai lunak
□ Dipotong dahulu baru di cuci dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar

53. Informasi kesehatan tentang bayi/ Balita yang dibutuhkan saat ini
□ Tidak ada
□ Pentingnya imunisasi bagi Balita

16
 □ Cara menstimulasi tumbuh kembang Balita
□ Cara mengatasi bayi/ balita kurang gizi
□ Cara mengatasi penyakit umum pada bayi balita (ISPA, diare, dll)

C.3 KESEHATAN ANAK SEKOLAH ( 6-12 Tahun)

Nama anak : ………………………..
Jenis kelamin : a. laki-laki b. perempuan
Usia : ……………tahun
Tinggi badan : …………cm
Berat badan : ……….. kg

54. Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah dalam keluarga
□ Tidak ada
□ Panas
□ Panas, Batuk, Pilek
□ Diare/ mencret
□ Sakit gigi
□ Sakit kulit (korengan/ gatal-gatal,dll)
□ Kurang gizi/ tidak mau makan
□ Lain-lain, sebutkan....................................................

17
55. Kebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah
□ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin
□ Rutin

56. Kebiasaan jajan di sekolah maupun di rumah

□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari

57. Seberapa banyak porsi makanan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
□ 1 piring makan
□ > 1 piring makan
□ < 1 piring makan

58. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah)
□ 1 kali sehari
□ 2 – 3 kali sehari
□ Lebih dari 3 kali sehari

18
59. Kebiasaan mencuci tangan sebelum/ setelah makan, buang air dan bermain
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari

60. Lamanya waktu bermain setiap hari

□ ≤ 2 jam
□ 2 – 6 jam
□ ≥ 6 jam

61. Kebiasaan waktu tidur/ istirahat dalam sehari semalan

□ ≤ 8 jam
□ 8 – 12 jam
□ ≥ 12 jam

62. Kebiasaan membersihkan diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut) setiap hari
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari

63. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?

19
 □ Ya, sebutkan………….
□ Tidak
64. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ?
□ Ya, sebutkan ………….
□ Tidak

65. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari ?

□ 1 kali
□ 2 kali
□ Lebih 2 kali
□ Tidak pernah

66. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?

□ Pernah,berapa kali …………..
□ Tidak

67. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar ?

□ Ya, sebutkan ………..
□ Tidak

68. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah ?

20
□ Bermain
□ Mengaji
□ Menonton TV
□ Les tambahan
□ Lain-lain sebutkan ………………
□ Tidak ada

21
22