Telah disetujui/diterima Pembimbing

Hari/Tanggal :
Tanda Tangan :

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.H DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN

CEDERA KEPALA

OLEH :
AYU SEPTIANI
NIM : 736080719056

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MITRA BUNDA PERSADA BATAM
T.A 2019-2020
Lampiran 2

STIKES MITRA BUNDA PERSADA

No.RM : 03-05-93_______________
Alamat : Jl. Seraya No.1 Tlk. Tering, Batam 29454
Telp. 0778-429431 Nama : Tn.H___________________
Tgl lahir : 01 September 1996_____

ASESMEN KEPERAWATAN

DATA UMUM
Masuk Ruang : Anyelir ______________ Tanggal : 17 april 2020____ Pukul : 14:00_________
Tiba di ruangan dengan cara : Kursi roda _________ Masuk melalui : IGD________
Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri kepala, dan sesekali berputar, nyeri akan bertabah ketika pasien
bangun dari tempat tidur, nyeri menyebar keseluruh kepala hingga tengkuk menjadi berat, skala nyeri 7,
nyeri datang terus menerus._________________________________________________________________
KEADAAN UMUM
Tekanan darah ___130/90________ mmHg Berat badan sebelum sakit ___58_________ kg
Frekuensi nadi ___105___________ kali/menit Berat badan setelah sakit ___58__________ kg
Frekuensi nafas __22____________ kali/menit IMT ___17,9___________ kg/m2
Temperatur tubuh ___36,6________ °C Pemeriksaan GCS : E _4__, V _5__, M _6__
Tinggi badan ___162____________ cm Tingkat kesadaran : _Compos Mentis_____________

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

STATUS FISIK PASIEN
a. Tingkat kesadaran pasien
Tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran
□ Terjadi perubahan status mental
□ Kondisi dalam keadaan koma
□ Skala GCS < 7
□ Tampak kebingungan ketika berinteraksi

b. Vital Sign: Tekanan Darah

□ Tekanan darah berubah ubah (turun naik)
□ Mengalami hipertensi
□ Tekanan darah meningkat dari kebiasaan
□ Mengalami hipotensi
□ Tekanan darah normal : 130/90 MmHg
c. Vital Sign: Frekuensi Nadi
□ Denyut nadi berubah ubah (turun naik)
□ Mengalami takikardia : 105 kali/menit
□ Mengalami bradikardia
d. Vital Sign: Frekuensi Nafas
□ Perubahan frekuensi pernafasan (turun naik)
□ Mengalami takipnea
□ Frekuensi Nafas normal : 22 kali/menit
□ Mengalami bradipnea
e. Vital Sign: Temperatur Tubuh
□ Fluktuasi suhu tubuh pasien (turun naik)
□ Mengalami hipertermia
□ Mengalami hipotermia
□ suhu tubuh normal : 36,6 °C
f. Pasien mengalami luka
Keterangan terkait luka : area luka __Dahi sebelah kiri__________________ diameter luka __5cm______
kedalaman luka __1cm________warna dasar luka __Merah muda________ jenis luka: steril/ kotor/ bersih/ kronik)
Keterangan tambahan lainnya: __Luka telah di bersihkan dan di jahit sebanyak 5 jahitan di ruang IGD__________

g. Pasien mengalami cedera

□Terdapat cedera otak
□ Terdapat cedera tulang punggung

□ Terdapat cedera bagian ekstremitas: ekstremitas atas ( ), ekstremitas bawah ( ) *)beri tanda ( √ )

□ Terdapat cedera bagian bibir, jaringan lunak, rongga mulut, oropharing

□ Terdapat cedera bagian wajah
h. Pasien mengalami fraktur
Tidak terdapat fraktur
□Fraktur gigi□ Fraktur tulang kepala □ Fraktur tulang belakang
□ Fraktur panggul□ Fraktur di wajah□ Fraktur di dada
□ Fraktur ekstremitas: ekstremitas atas ( ), ekstremitas bawah ( ) *)beri tanda ( √ )
Keterangan tambahan lainnya terkait fraktur: __________________________________________________

i. Pasien mengalami trauma

□
Terjadi trauma pada pasien
□Trauma spesifik: terjadi kerusakan neurologi pada pasien
□Trauma spesifik: terjadi trauma pada wajah ( ), leher ( ) *)beri tanda ( √ )
□Trauma spesifik: terjadi trauma pada kepala
□Trauma spesifik: terjadi trauma pada ekstremitas atas ( ), ekstremitas bawah ( ) *)beri tanda ( √ )
□Trauma spesifik: terjadi trauma pada thorax ( ), abdomen ( ) *)beri tanda ( √ )
□Trauma spesifik: terjadi trauma pada genitalia ( ), punggung ( ) *)beri tanda ( √ )
j. Terdapat luka terbakar pada pasien
□ Tidak Terdapat luka terbakar
□ RULE OF NINE

Keterangan dari RULE OF NINE:

k. Pasien mengalami permasalahan pada kemampuan sensori

□
Adanya permasalah penglihatan
□ Adanya gangguan respon sensori motoric
□ Adanya penurunan sensori penciuman
□ Adanya penurunan sensasi
□ Adanya sensasi tersumbat (tercekik)
□ Tidak ada permasalahan pada kemampuan sensori
l. Penampilan pasien ketika diamati
□ Pasien batuk, namun tidak bisa membatukkan
□ Pasien batuk, namun tidak efektif
□ Pasien batuk sebelum menelan (tersedak)
□ Pasien tampak tercekik
□ Pasien sadar namun tampak menurun dalam kebersihan diri
□ Pasien tampak berkeringat
□ Pasien mengeskpresikan / mengeluhkan gatal
□ Pasien tampak menggigil
□ Pasien tampak kejang
□ Pasien tampak gemetar
□ Pasien tampak lemah
m. Kondisi wajah pasien
□ Pasien tampak meringis
□ Adanya beaten look (facial mask)
□ Tampak tegang dan kemerahan
□ Adanya trauma pada wajah pasien
□ Adanya kemerahan pada wajah pasien
□ Adanya sembab atau edema pada wajah
□ Pasien tampak kesakitan
□ Pasien tampak menangis
□ Pasien tampak sedih
□ Pasien tampak bahagian
□ Lainnya, sebutkan _________________________________
n. Kondisi mata pasien
□ Menunjukkan ekspresi tatapan kosong (mata tidak bersinar)
□ Mata pasien terbelalak
□ Sklera tampak kuning
□ Pasien berkedip kurang dari 5x/menit
□ Mata tampak kemerahan dan berair
□ Mata tampak sembab/edema
□ Mata tampak adanya lingkaran hitam/gelap di sekitar mata
□ Pupil: isokor (√ ), unisokor ( ), miosis ( ), midriasis ( ) *)beri tanda ( √ )

o. Kondisi leher pasien

□ Adanya trauma leher
□ Tampak adanya distensi vena jugularis
□ Adanya kontraksi otot sternokleidomastoideus
□ Tidak ada kelainan
p. Kondisi mulut dan hidung pasien
□ Adanya trauma pada mulut pasien
□ Tampak gigi lengkap (√ ), adanya gigi palsu ( ) *)beri tanda ( √ )
□ Gigi tampak bersih (√ ), gigi tampak kotor ( ) *)beri tanda ( √ )
 □ Adanya asesoris gigi (kawat gigi, batu/sejenis berlian dll)
□ Hidung tampak kemerahan
□ Bagian hidung: adanya cairan yang keluar pada lubang hidung
□ Adanya sumbatan pada hidung

q. Kondisi kulit pasien

□ Capillary refill time (CRT) __2_____ detik
□ Warna kulit tampak sianosis
□ Warna kulit tampak pucat ( ), dusky ( ) *)beri tanda ( √ )
□ Terjadi acrocyanosis dan sianosis pada kuku jari
□ Kulit tampak kemerahan
□ Terjadi perubahan integritas kulit
□ Jaringan kulit tampak rusak
□ Kulit tampak kuning keorangean
□ Kulit tampak edema, skala edema __________
□ Adanya edema anasarka
□ Kulit teraba kering
□ Kulit teraba lembab
r. Keterangan tambahan
1) Jumlah minum pasien dalam sehari __2000_____cc/hari
2) Braden Scale (Screening Risiko Dekubitus)
Persepsi sensori 4 Baik
3 Terbatas sebagian
2 Sangat terbatas
1 Total terbatas
Kelembaban 4 Jarang lembab
3 Terkadang lembab
2 Sangat lembab
1 Selalu lembab
Aktivitas pasien 4 Berjalan bebas
3 Sesekali jalan
2 Dikursi Roda
1 Ditempat tidur
Mobilitas 4 Tidak terbatas
3 Terbatas sebagian
2 Sangat terbatas
1 Imobilitas
4 Sangat Baik
3 Adekuat
Nutrisi pasien 2 Inadekuat
1 Sangat Buruk
Gesekan 3 Mandiri
2 Dibantu alat sebagian
1 Dibantu Penuh
≤ 10 Resiko Sangat Berat
10 sd 12 Resiko Berat
13 sd 14 Resiko Sedang
15 sd 23 Resiko Ringan

EKONOMI
a. Kondisi ekonomi pasien
□ Ketidakcukupan / keterbatasan sumber keuangan

□ Krisis finansial akibat kondisi sakit pasien

b. Kondisi caregiver
 □ Produktivitas kerja caregiver rendah akibat kondisi pasien sakit

□ Tanggung jawab menjadi caregiver selama 24 jam penuh

□ Krisis finansial akibat menjadi caregiver pada kondisi sakit pasien

c. Keterangan tambahan
Hambatan ekonomi pasien (misal: pembiayaan pengobatan dari bantuan yang terbatas, dll)
Jelaskan, ______________________________________________________________________
Keterangan lainnya, ____ Pembiayaan pengobatan pasien sepenuhnya di tanggung oleh asuransi

PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
a. Pasien tampak malu dengan hilangnya bagian tubuh : Pasien tidak tampak malu akan kondisi tubuhnya saat ini
b. Keluarga tampak kesulitan dalam merawat pasien : Keluarga tidak tampak kesulitan dalam merawat pasien
c. Perilaku caregiver : Caregiver tampak mengetahui pencegahan serta rencana terapeutik yang disetujui
□ Tidak cukup pengetahuan pencegahan decubitus
□ Tidak mampu melaksanakan promosi kesehatan rencana terapeutik yang disetujui
d. Kondisi caregiver : Caregiver adalah orang tua pasien
□ Status perkawinan: caregiver adalah pasangan
□ Caregiver mengalami gangguan kesehatan
□ Caregiver secara perkembangan tidak siap untuk berperan sebagai caregiver
□ Pola koping caregiver tidak efektif
e. Jumlah kebutuhan pemberi perawatan : Caregiver merawat pasien secara bergantian
□ Perpanjangan durasi perawatan yang diperlukan
□ Tidak cukup rekreasi untuk caregiver
□ Tidak cukup waktu istirahat untuk caregiver
□ Tugas merawat yang kompleks
□ Kelebihan aktivitas sebagai caregiver
f. Kondisi psikis pasien : psikis pasien tidak tergganggu, pasien tidak depresi, menyadari kondisinya
□ Pasien tampak depresi
□ Pasien mengatakan merasa asing dengan kondisi
g. Kondisi spiritualitas pasien
□ Pasien mengatakan kondisinya membuat dirinya tidak bisa ikut berpartisipasi dalam kebiasaan ibadah
□ Pasien merasa bersalah atas sakitnya karena tidak bisa beribadah
h. Keterangan tambahan
a) Pasien dalam kondisi
( ) Depresi; ( ) Khawatir; ( ) Sulit/suka melawan perintah; ( ) Berpotensi menyakiti diri sendiri/orang lain;
( √ ) Baik*)beri tanda ( √ )
b) Status pernikahan
( √ ) Belum menikah; ( ) Menikah; ( ) Janda; ( ) Duda *)beri tanda ( √ )
c) Keluarga terdekat
( ) Istri; ( ) Suami; ( ) Anak; ( √ ) Orang tua; ( ) Saudara,*)beri tanda ( √ ) ( ) Lainnya, ___________
Telepon _____________________
d) Hubungan dengan anggota keluarga
( √ ) Baik; ( ) Buruk
e) Kegiatan ibadah sehari-hari yang dilakukan
( √ ) Sholat; ( ) Berzikir; ( ) Yasinan,*)beri tanda ( √ ) ( ) Lainnya, _________________________
f) Membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah
( ) Ya; ( ) Tidak*)beri tanda ( √ )
g) Keinginan khusus pasien (misal: tidak ingin dijenguk, ingin dirawat oleh perawat yang berjenis kelamin sama,
dll)
Jelaskan, _pasien hanya ingin lekas sembuh dan dapat beraktifitas seperti sedia kala _______________
h) Hambatan sosial dan budaya pasien (misal: larangan dari keyakinan yang dianut, mitos budaya setempat,
dll)
Jelaskan, _ pasien tidak memiliki hambatan dalam social dan budaya ___________________________
i) Keterangan lainnya, __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

a. Deskripsi riwayat penyakit sekarang
 Pasien datang ke IGD RSHB di bawa oleh keluarganya pada tanggal 17 April 2020, pukul 14.00 WIB dalam
keadaan sadar dengan keluhan nyeri kepala, nyeri seperti tertusuk-tusuk dan sesekali berputar, nyeri akan
bertambah ketika pasien bangun dari tempat tidur, nyeri menyebar keseluruh kepala hingga tengkuk, skala nyeri 7,
nyeri datang terus menerus. Wajah pasien tampak menahan nyeri, pasien juga tampak lemas, GCS: E4 M6 V5,
Pasien menggunakan sepeda motor berboncengan dengan temannya kemudian ditabrak oleh mobil, pasien jatuh
dan kepala membentur aspal, luka robek pada dahi sebelah kiri setelah dilakukan tindakan keperawatan meliputi
pemasangan IV line dengan cairan elektrolit RL 500ml 20tpm, pengambilan sampel darah lengkap, pembersihan
luka, penjahitan luka, pemberian obat ketorolac 1x30mg, citicolin 1x250mg, ceftriaxone 1x1000mg, TD: 130/90
mmHg, Nadi: 105x/menit, RR: 22x/menit, Suhu 36,6 oC. Pasien kemudian di pindahkan dari ruang IGD ke ruang
perawatan.

b. Deskripsi riwayat penyakit terdahulu

Klien mengatakan belum pernah dirawat di RS sebelumnya dan baru pertama kali di rawat di RS, klien
mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit apapun seperti jantung, hipertensi, diabetes, asma, hepatitis,
TBC dan penyakit lainnya. Penyakit yang pernah dialami klien hanya flu dan demam biasa, klien juga tidak memiliki
riwayat alergi obat maupun makanan.

c. Deskripsi riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi, jantung,
diabetes, asma, hepatitis, dan TBC atau penyakit lainnya.

d. Riwayat kesehatan sekarang

□ Pasien sedang dalam kondisi yang memungkinkan melakukan aktivitas
□ Kegagalan melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko
□ Kekambuhan gejala penyakit
e. Riwayat kesehatan dahulu
□ Pasien sebelumnya belum pernah menjalani perawatan di rumah sakit jangka panjang
□ Kegagalan memasukkan regimen pengobatan dalam kehidupan sehari-hari
□ Kesulitan dengan regimen yang diprogramkan
□ Pilihan yang tidak efektif dalam hidup sehari-hari untuk memenuhi tujuan kesehatan
□ Pasien pernah terpapar pajanan kontaminan sebelumnya
□ Pasien terpajan pestisida/zat kimia/biologis/polusi/limbah/radiasi yang mempengaruhi kesehatan
f. Persepsi tentang kesehatan / Perubahan perilaku terhadap status kesehatan pasien
□ Pasien mampu melaksanakan peningkatan kesehatan terkait rencana terapeutik yang disetujui
□ Pasien gagal melakukan tindakan mencegah masalah kesehatan (misal: merokok, alkoholik)
□ Tidak menerima perubahan status kesehatan
□ Tidak dapat meminimalkan perubahan status kesehatan
□ Tidak menunjukkan perilaku adaftif terhadap perubahan lingkungan
g. Dukungan terhadap perilaku kesehatan
□ Dukungan sosial terhadap kesehatan pasien tercukupi
□ Konflik di dalam lingkungan keluarga
□ Konflik pengambilan keputusan
h. Upaya pemanfaatan fasilitas kesehatan
□ Sikap positif terhadap pelayanan kesehatan yang tersedia
□ Pola perilaku kurang mencari bantuan kesehatan
i. Aktivitas fisik / olahraga
□ Ketersediaan waktu yang kurang untuk olahraga
□ Kurang minat dan motivasi terhadap olahraga
□ Rata-rata aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan menurut usia dan jenis kelamin

RIWAYAT ALERGI
a. Pasien mempunyai riwayat alergi
□ Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
□ Pasien terpapar allergen
b. Keterangan tambahan, Jika terdapat Alergi:
□ Alergi obat
Nama obat _____________________________
□ Alergi Maknanan
Jenis makanan __________________________
□ Alergi lainnya
Sebutkan ______________________________
c. Terpasang gelang tanda alergi (warna merah)
 ( ) Terpasang; ( ) Belum terpasang*)beri tanda ( √ )
d. Jika terpasang, siapa yang memasang
( ) Perawat; ( ) Dokter; ( ) Apoteker; ( ) Nutrisionis *)beri tanda ( √ )
e. Keterangan lainnya,_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ASESMEN NYERI
a.Nyeri yang dialami akibat
□ Akibat agen cidera Fisik
□ Akibat agen cidera Biologi
□ Akibat agen cidera Kimia
b.Nyeri dengan durasi kurang dari 3 bulan
c.Nyeri dengan durasi lebih dari 3 bulan
d.Pasien mengalami nyeri yang ekstrim
e.Nyeri berulang dan terus menerus serta mengganggu fungsi keseharian dan kesejahteraan
f. Keterangan tambahan tentang Nyeri pasien
1. Skala nyeri pasien menggunakan VAS / VDS

PENGUKURAN SKALA NYERI

Tidak Sedikit Sedikit lebih Lebih Nyeri Sangat Tidak Nyeri Nyeri Nyeri
nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri ringan sedang berat

Provocative : Faktor yang memperburuk nyeri : Ketika pasien bangun dari tempat tidur
Quality : Ungkapan rasa nyeri : Nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk
Region : Lokasi nyeri : Nyeri menyebar keseluruh kepala hingga tengkuk
Severity : Tingkat keparahan nyeri : Nyeri sedang dengan skala nyeri 7
Time : Episode nyeri berlangsung : Nyeri dirasa terus menerus

2. Onset (nyeri atau ketidaknyamanan saat muncul berapa lama) : Terus menerus
3. Provocation (faktor yang memperburuk rasa nyeri)
( ) Cahaya; ( ) Gelap; ( ) Gerakan; ( ) Berbaring; ( √ ) Beraktivitas;*)beri tanda ( √ ) ( ) Lainnya, ______
4. Quality (rasa nyeri seperti)
( √ ) Ditusuk; ( ) Dipukul; ( ) Berdenyut; ( ) Ditarik; ( ) Dibakar; *)beri tanda ( √ ) ( ) Lainnya, __________
5. Regio (lokasi dan penyebaran nyeri) : Nyeri menyebar keseluruh kepala hingga tengkuk
6. Severity (tingkat keparahan nyeri)
( ) Tidak nyeri; ( ) Nyeri ringan; ( √ ) Nyeri sedang; ( ) Nyeri berat; ( )Nyeri berat tidak terkontrol
7. Time (waktu berlangsung nyeri)
( ) < 30 menit; ( √ ) > 30 menit*)beri tanda ( √ )

RISIKO JATUH
a. Pasien memakai alat bantu gerak dalam aktivitas
1) Menggunakan kursi roda
2) Menggunakan alat bantu berjalan (walker, cane)
b. Pasien mengalami kesulitan berjalan
c. Pasien mengalami perubahan gaya berjalan
d. Pasien mengalami keterbatasan pergerakan mandiri tubuh / ekstremitas
e. Postur pasien tidak stabil dan kesulitan dalam berbalik
f. Pasien mengalami pergerakan yang lambat, memicu tremor dan tidak terkoordinasi
g. Pasien mengalami gangguan keseimbangan
h. Pasien mengalami permasalah pendengaran
i. Keterangan tambahan tentang risiko jatuh pada pasien
j. Keterangan lainnya,
_______________________________________________________________________
1. Morse Fall Scale (MFS)
Riwayat jatuh
25 Kurang dari 3 bulan
0 Tidak ada atau lebih dari 3 bulan

Kondisi kesehatan
15 > 1 diagnosa penyakit
0 < 1 diagnosa penyakit

Bantuan ambulasi
30 Berpegangan pada perabotan
15 Menggunakan tongkat/ penopang
0 Tidak ada / kondisi tirah baring

Terapi IV / Anti koagulan

20 Terasang infus terus menerus
0 Tidak

Gaya berjalan
20 Kerusakan / Terganggu
10 Lemah
0 Normal / kondisi tirah baring

Status mental
15 Lupa keterbatasan
0 Sadar kemampuan diri

Interpretasi hasil
0 - 24 Tidak berisiko
25 - 50 Risiko rendah
> 51 Risiko tinggi

2. Humpty Dumpty Fall Scale (HDFS)

Usia pasien
4 < 3 tahun
3 3 sampai dengan < 7 tahun
2 7 sampai dengan < 13 tahun
1 > 13 tahun
Jenis kelamin
2 Laki-laki
1 Perempuan
Diagnosis
4 Diagnosis neurologi
3 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dll
2 Gangguan perilaku/psikiatri
1 Diagnosis lainnya
Gangguan kognitif
3 Tidak menyadari keterbatsan lainnya
2 Lupa akan adanya keterbatasan
1 Orientasi baik terhadap diri sendiri
Faktor lingkungan
4 Riwayat jatuh/bayi diletakan di tempat tidur dewasa
3 Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakan dalam tempat tidur bayi/perabot rumah
2 Pasien diletakan pada tempat tidur
1 Area diluar rumah sakit
Pembedahan/sedasi/anestesi
3 Dalam 24 jam
2 Dalam 48 jam
1 >48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestesi
Pengguanaan medika mentosa
3 Penggunaan multiple: sedative, obat hipnosis, barbiturate, fenotiazi, antidepresan, pencahar,
diuretik, narkose
2 Penggunaan salah satu obat diatas
1 Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi
Interpretasi hasil
7 sd 11 Risiko rendah
> 12 Risiko tinggi
ASESMEN FUNGSIONAL
a. Pola Eliminasi
1. Status perkemihan
□ Tidak terjadi inkontinensia, retensi, urgency, nocturia, hesitancy, frequency, dysuria
□ Tidak selesainya pengosokan kandung kemih (retensi)

2. Pasien tidak mengalami inkontinensia yang berkaitan dengan waktu terjadinya

□ Pasien melaporkan adanya pengeluaran urin pada saat kandung kemih spasme (tegang)
□ Segera setelah ada sensasi kuat untuk berkemih
□ Kebocoran urin secara tiba-tiba terkait dengan aktivitas yang meningkatkan tekanan intraabdominal
□ Pada saat terdapat distensi berlebihan pada kandung kemih
□ Pada suatu interval yang dapat diprediksi pada saat volume kandung kemih tertentu telah tercapai
□ Ketidakmampuan pasien yang biasanya mampu untuk mencapai toilet pada waktu ingin berkemih

3. Kondisi sistem perkemihan

□ Relaksasi spinkter yang tidak disengaja
□ Tidak terjadi pembesaran prostat pada pasien

4. Pasien tidak mengalami masalah dalam BAB

□ Mengeluhkan sulit atau kurang sering BAB dari biasanya
□ Fases kering, keras, sulit untuk keluar
□ Pengeluaran fases yang tidak disengaja
□ Adanya diare (frekuensi BAB lebih 3x sehari dengan konsistensi cair)
□ Fases berbentuk cair, tidak berbentuk

5. Keterangan tambahan
□ Frekuensi BAK ___7-8____ kali/hari
□ Jumlah BAK ______2000______ cc
□ Frekuensi BAB ___1____ kali/hari
□ Warna, Bau dan Konsistensi __kuning kecoklatan berbau busuk dan konsistensi lunak __________
□ Tanggal terakhir BAB _17 April 2020_________________

b. Pola Aktivitas-Latihan
1. Masalah pasien dalam melakukan aktivitas keseharian
□ Terjadi penurunan mobilitas selama periode perawatan
□ Pasien selama dirawat tidak mempunyai aktivitas fisik yang aktif
□ Tidak cukupnya energi fisiologi atau psikologis untuk mempertahankan aktivitas harian

2. Masalah pasien dalam melakukan pergerakan

□ Kondisi pergerakan pasien yang menurun
□ Keterbatasan pergerakan fisik pada satu ekstremitas atau lebih
□ Keterbatasan pergerakan mandiri diantara dua permukaan yang berdekatan
□ Keterbatasan pergerakan mandiri dalam lingkungan dengan menggunakan kaki
□ Keterbatasan pergerakan mandiri dari satu posisi ke posisi yang lain di atas tempat tidur
□ Pasien mengalami sensasi kelelahan dan penurunan kapasitas baik untuk bekerja fisik atau mental
□ Mengabaikan satu sisi tubuh dan memperhatikan secara berlebihan sisi tubuh lainnya yang terganggu

3. Pasien tidak mengalami masalah pada perawatan diri

□ Ketidakmampuan pasien untuk membasuh tubuh dan mengakses kamar mandi
□ Hambatan mengenakan pakaian oleh pasien secara mandiri
□ Ketidakmampuan menyiapkan, mengambil alat makan dan memakan makanan dengan baik
□ Ketidakmampuan melakukan kebersihan eliminasi secara komplit

4. Pernafasan yang diperlihatkan pasien

□ Kedalaman pernafasan normal
□ Irama nafas normal
□ Perubahan pola nafas
□ Rongga hidung melebar saat bernafas
□ Adanya pursed lip breathing
□ Menggunakan otot bantu pernafasan, tuliskan, _____________________________________

5. Pasien tidak mengalami dyspnea (sesak nafas)

6. Pasien tidak mengalami permasalahan pada otot
□ Penurunan kekuatan otot
□ Tidak cukupnya kekuatan ototnya untuk melakukan pergerakan
□ Penurunan koordinasi otot
a. Pola Tidur
1. Pasien tidak mengalami masalah dalam istirahat
□ Tidak mampu rileks, tidak dapat beristirahat
□ Waktu tidur yang terputus secara jumlah dan kualitas yang disebabkan faktor eksternal
□ Mengalami periode waktu yang lama tanpa tidur
□ Pasien terbangun diri hari
□ Pasien kesulitan memulai untuk tidur
□ Gangguan pola tidur
2. Keterangan tambahan
□ Jumlah waktu tidur sebelum sakit___7___ jam/hari
□ Jumlah waktu tidur setelah sakit___8___ jam/hari
□ Penggunaan obat tidur
Tidak
Ya, Jelaskan jenis obat tidurnya __________________________________

RISIKO NUTRISIONAL
a. Berat badan pasien di bawah normal (lihat IMT) (18-22)
b. Berat badan yang ekstrim (di bawah atau di atas sekali)
c. Berat badan pasien bertambah berlebihan
d. Berat badan pasien di atas normal (lihat IMT)
e. Tidak ada masalah mengunyah dan menelan pada pasien
□ Terjadi masalah dalam proses menelan
□ Terdapat masalah dalam rongga mulut
□ Terdapat masalah dengan gigi
□ Pasien merasa mual
□ Terjadi muntah pada pasien
f. Tidak ada masalah pada perut pasien
□ Mengeluhkan nyeri perut
□ Mengeluhkan kram perut
□ Terjadi peningkatan residual gastrik
□ Terjadi peningkatan tekanan intragastrik
g. Hasil pengkajian terhadap aktivitas peristaltik
□ frekuensi bising usus 20 kali/menit
□ Kurangnya aktivitas peristaltic
□ Tidak ada suara bising usus
□ Penurunan motilitas Gastro Intestinal, frekuensi bising usus… kali/menit
h. Tidak terjadi perubahan pola makan
i. Tidak terjadi Penurunan selera makan
j. Pasien tidak mengalami kekurangan cairan – dehidrasi
k. Pasien tidak mengalami kekurangan asupan serat pada makanan
l. Pasien tidak mengalami kekurangan asupan cairan
m. Pasien terpasang infuse : RL 500ml 20tpm
□ Diameter jarum infus terlalu besar
□ Kecepatan infus terlalu tinggi
□ Pemasangan lebih dari 72 jam (terlalu lama)
□ Larutan infus yang terpasang mengiritasi (misal: konsentrasi, suhu, pH)
□ Penusukan kateter yang tidak adekuat
□ Tempat penusukan dekat dengan sendi
n. Kondisi yang berhubungan dengan kulit pasien
Tidak terjadi perubahan integritas kulit
□ Terjadi perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut, kelembaban, temperatur)
□ Terjadi perubahan turgor kulit dari kondisi normal
□ Terjadi perubahan pigmentasi
o. Kondisi yang berhubungan dengan jaringan
□ Tidak terjadi kerusakan membran mukosa, kornea, integumen, subkutan dan jaringan
□ Terjadi kerusakan membran mukosa, kornea, integumen, subkutan dan jaringan
q. Kondisi infeksi
□ Pasien tidak menderita infeksi virus
□ Menderita ko-infeksi human immunodeficiency virus (HIV)
r. Keterangan tambahan
Pasien mengalami penurunan BB yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
0 Tidak
1 Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar)
Jika, Ya. Penurunan sebanyak
1 1 - 5 kg
2 6 - 10 kg
3 11 - 15 kg
4 > 15 kg
2 Tidak tahu berapa kilogram penurunannya
Asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makan?
0 Tidak
1 Ya
2 Pasien dengan diagnosis khusus. Ya, sebutkan __(essay)_____________
Interpretasi
Jika skor > 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Nutrisionis

KEBUTUHAN EDUKASI
a. Pasien tidak mengalami gangguan fungsi kognitif dan memori (kemampuan mengingat)
b. Kurang informasi yang didapat pasien terkait penyakitnya
c. Pasien terlihat kurang minat untuk belajar
d. Kurang sumber pengetahuan terkait penyakit dan pengobatan
e. Pasien mengungkapkan minat untuk meningkatkan pembelajaran
f. Pasien kurang pemahaman/pengetahuan tentang praktik kesehatan dasar
g. Pemahaman tentang penyakit
□ Tidak, Jelaskan ____________________________________
□ Ya
h.Pemahaman tentang pengobatan
□ Tidak, Jelaskan ____________________________________
□ Ya
i. Pemahaman tentang Nutrisi/ Diet
□ Tidak, Jelaskan ____________________________________
□ Ya
j. Pemahaman tentang perawatan
□ Aktivitas sehari-hari
□ Makanan
□ Olahraga
□ Perawatan luka dengan proses penyembuhan yang lama
□ Tumbuh kembang
□ Manajemen stress
□ Pencegahan penyakit
□ Pencegahan komplikasi

DISCHARGE PLANNING
a. Pengaruh rawat inap terhadap
1. Pasien dan keluarga
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
2. Pekerjaan / sekolah
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan _Pasien tidak dapat berkerja seperti sedia kala
3. Keuangan
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
b. Antisipasi terhadap masalah setelah pulang dari Rumah Sakit
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan _Perawatan luka pasien___________________________________
c. Apakah pasien tinggal sendiri setelah pulang dari Rumah Sakit
□ Tidak, Jelaskan orang yang bertanggung jawab merawat pasien _Orang tua pasien_____
□ Ya
d. Dimana letak kamar pasien
□ Lantai 1
□ Lantai 2
□ Lainnya, ____________
e. Bagaimana kondisi rumah tinggal pasien
1. Penerangan
□ Baik
□ Cukup
□ Kurang
2. Jarak lokasi kamar dengan kamar mandi
□ < 5 meter
□ 5 meter
□ Lainnya, ________________
3. Penggunaan WC
□ WC Jongkok
□ WC Duduk
f. Bantuan diperlukan dalam hal
□ Menyiapkan Makanan □ Mandi
□ Makan □ BAB / BAK
□ Minum □ Berpakaian
□ Diet □ Transportasi
□ Menyiapkan obat □ Edukasi kesehatan
□ Minum obat □Lainnya, _ Perawatan luka pasien ________
g. Adakah yang membantu keperluan di atas
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan _ Orang tua pasien ______________________
h. Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah keluar dari Rumah Sakit
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
i. Apakah mengunakan alat bantu setelah keluar dari Rumah Sakit
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
j. Apakah memerlukan bantuan / perawatan khusus dirumah setelah keluar dari Rumah Sakit
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
k. Apakan pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari Rumah Sakit
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
l. Apakah pasien memiliki Nyeri Kronis dan Kelelahan setelah keluar dari Rumah Sakit
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan ____________________________________
m. Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari Rumah Sakit
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan _ Perawatan luka pasien ________________
n. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari Rumah Sakit
(Perawatan Luka, Injeksi, Perawatan Bayi, dll)
□ Tidak
□ Ya, Jelaskan _ Perawatan luka pasien ________________
 ASESMEN SPESIFIK

PASIEN DEWASA PENYAKIT DALAM

a. Breaden Scale Dewasa (<18)
b. Kondisi pasien menjalani rawat inap
□ Pasien rawat inap
□ Pasien rawat inap dalam waktu lama
c. Pasien yang menggunakan ventilator mekanik

PASIEN DEWASA BEDAH

a. Breaden Scale Dewasa (<18)
b. Pasien yang menjalani pembedahan, jenis pembedahan: __________ ; jenis anestesi:___________
□ Pelaksanaan operasi lebih dari 2 jam
□ Prosedur operasi yang memanjang
□ Pasien menjalani prosedur pembedahan
c. Situasi pasien intraoperatif
□ Pelaksanaan prosedur pembedahan yang lama
□ Terjadi kontaminasi area pembedahan
□ Trauma area pembedahan
d. Situasi pasien postoperatif
□ Pasien dalam periode recovery
□ Pasien dalam proses waktu penyembuhan
e. Infeksi pembedahan perioperatif

I. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

A. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang Media.
1. Laboratorium

No Nama Hasil Satuan Normal

pemeriksaan
Hematologi
1. Leukosit 21.33 H /ul 3.6-11
2. Eritrosit 4.55 juta/L 3.8-5.2
3. Hemoglobin 12.6 mg/dl 11.7-15.5
4. Hematokrit 38.8 % 35-47
5. MCV 85.2 Fl 80-100
6. MCH 27.7 Pg 26-34
7. MCHC 32.5 g/dl 32-36
8. Trombosit 294 150-440
Hitung Jenis
9. Basofil% 0.1 % 0.0-1.0
10. Eosinofil% 0.7 % 2.0-4.0

11. Neutrofil% 86.1 % 50.00-70.0

12. Limfosit 9.2 % 25.0-40.0

13. Monosit 3.9 % 2.0-8.0

Imuno Serologi
14. HBsAg Negative Negative
 II. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI :
No Nama Obat Dosis Efek
1. Ketorolak 2 x 30mg Untuk mengurangi rasa nyeri
2. Ceftriaxone 2 x 1000mg Antibiotik untuk mengatasi infeksi bakteri
3. RL 500ml 20 tpm Untuk mengganti cairan dan elektrolit
4. ATS 1 x 1ml/1.500 IU Untuk mencegah tetanus

III. WOC (Web of Caution)

Cedera kepala
Ekstra cranial
Agen cidera fisik

Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot, dan vaskuler

Nyeri akut Gangguan integritas kulit

ketidaknyamanan

Keterbatasan gerak

Intoleransi aktifitas

Sumber : Diagnosa NANDA (NIC & NOC) Disertai Dengan Dischange Planning. 2007-2008. Jakarta: EGC

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. Ds : Agen cidera fisik Nyeri akut
Tn.H mengatakan nyeri di kepala
terasa seperti tertusuk-tusuk yang
menyebar dari kepala hingga ke
tengkuk
P : Tn.H mengatakan nyeri akibat
terbentur aspal saat kecelakaan
Q : Tn.H mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R : Tn.H mengatakan nyeri menyebar
ke seluruh kepala hingga tengkuk
S : Skala nyeri 7 ( nyeri sedang )
T : Tn.H mengatakan nyeri dirasa
terus menerus
 Do :
-Terdapat luka robek di dahi sebelah
kiri dan telah dijahit sepanjang 5 cm
-Tn.H tampak gelisah kesakitan
- Tn.H tampak agak kaku dalam
bergerak dan enggan berubah posisi.
- TD : 130/90 mmHg
-N : 105x/menit
- RR : 22x/menit
-S : 36,6 Co

2. DS: - Terputusnya kontinuitas jaringan Kerusakan integritas

DO: kulit, otot, dan vaskuler kulit
Kesadaran : composmentis
- GCS : 15(E4V5M6)
- TD : 130/90 mmHg
-N : 105x/menit
- RR : 22x/menit
-S : 36,6 C
o

Terdapat luka jahit

pada pelipis kiri.

3. ketidaknyamanan Hambatan mobilitas

DS: fisik
- Tn.H mangatakan bahwa dirinya
sulit untuk bergerak karena
menjaga agar nyeri tidak muncul.
DO:
- Tn.H tampak lemah
- Tn.H tampak membatasi
pergerakan
- Aktivitas dibantu keluarga
- TD : 130/90 mmHg
-N : 105x/menit
- RR : 22x/menit
-S : 36,6 C
o
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan kriteria

No Intervensi
Keperawatan hasil
1. Nyeri akut NOC: Manajemen nyeri
berhubungan - Pain Level 1.   Kaji keluhan nyeri, lokasi,
dengan agen cidera - pain control karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
fisik - comfort level kualitas, dan beratnya nyeri.
Definisi : pengalaman 2.   Observasi respon ketidaknyamanan
sensori yang tidak kriteria hasil: secara verbal dan non verbal.
menyenangkan yang -Mampu mengontrol 3.   Pastikan klien menerima perawatan
muncul akibat nyeri (tahu penyebab analgetik dg tepat.
kerusakan jaringan nyeri, 4.   Gunakan strategi komunikasi yang
yang actual atau -Mampu menggunakan efektif untuk mengetahui respon
potensial tehnik nonfarmakologi penerimaan klien terhadap nyeri.
untuk mengurangi nyeri 5.   Evaluasi keefektifan penggunaan
Batasan Melaporkan bahwa nyeri kontrol nyeri
karakteristik : berkurang dengan 6.   Monitoring perubahan nyeri baik
-Perubahan frekuensi menggunakan aktual maupun potensial.
jantung manajemen nyeri 7.   Sediakan lingkungan yang nyaman.
-Laporan isyarat -Mampu mengenali nyeri 8.   Kurangi faktor-faktor yang dapat
-Perilaku distraksi (skala nyeri intensitas, menambah ungkapan nyeri.
-Mengekspresikan frekuensi dan tanda 9.   Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi
perilaku nyeri ) sebelum atau sesudah nyeri
-Sikap melindungi -Menyatakan rasa berlangsung. (Slow deep breathing)
area nyeri nyaman setelah nyeri 10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
-Fokus Menyempit berkurang untuk memilih tindakan selain obat
-Indikasi nyeri yang untuk meringankan nyeri.
dapat di amati 11. Tingkatkan istirahat yang adekuat
-Melaporkan nyeri untuk meringankan nyeri.
secara verbal
-Sikap tubuh Manajemen pengobatan
melindungi 1.   Tentukan obat yang dibutuhkan klien
dan cara mengelola sesuai dengan
Faktor yang anjuran/ dosis.
berhubungan : 2.   Monitor efek teraupetik dari
-Agen cedera pengobatan.
(biologis, zat kimia, 3.   Monitor tanda, gejala dan efek
psikologi) samping obat.
4.   Monitor interaksi obat.
5.   Ajarkan pada klien / keluarga cara
mengatasi efek samping pengobatan.
6.   Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat
mempengaruhi gaya hidup klien.
2. Kerusakan integritas NOC : NIC : Pressure Management
kulit berhubungan -Tissue Integrity : Skin and - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
 dengan terputusnya MucousMembranes yang longgar
kontinuitas jaringan -Wound Healing : - Hindari kerutan pada tempat tidur
Definisi : - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
Perubahan/gangguan kriteria hasil: kering
epidermis/dermis - Integritas kulit yang baik - Monitor kulit akan adanya kemerahan
Batasan karakteristik : bisa dipertahankan - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
-Kerusakan lapisan kulit - Tidak ada luka/lesi pada derah yang tertekan
-Gangguan permukaan kulit - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
kulit - Perfusi jaringan baik - Monitor status nutrisi pasien
-Invasi struktur tubuh - Menunjukkan pemahaman - Memandikan pasien dengan sabun dan air
Faktor yangdalam proses perbaikan hangat
berhubungan : kulit - Kaji lingkungan dan peralatan yang
Eksternal : dan mencegah terjadinya menyebabkan tekanan
- Kelembaban cedera berulang - Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
- Faktor mekanik - Mampu melindungi kulit luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
- Immobilitas fisik dan mempertahankan jaringan nekrotik,
- Kelembaban kulit kelembaban tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Obat-obatan kulit dan perawatan alami - Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
Internal : - Menunjukkan terjadinya perawatan luka
- Perubahan status proses - Cegah kontaminasi feses dan urin
metabolik penyembuhan luka - Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- Perubahan sensasi - Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
3. Hambatan mobilitas NOC : NIC :
fisik berhubungan
- Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
dengan
ketidaknyamanan - Mobility Level - Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
Definisi :
- Self care : ADLs dan lihat respon pasien saat latihan
Keterbasan pada
pergerakan fisik tubuh - Transfer performance - Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
secara mandiri dan
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
terarah
Faktor yangKriteria hasil: - Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berhubungan :
- Klien meningkat dalam berjalan dan cegah terhadap cedera
- Gangguan
metabolisme sel aktivitas fisik - Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
- Keterlembatan
- Mengerti tujuan dari tentang teknik ambulasi
perkembangan
- Pengobatan peningkatan mobilitas - Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Kurang support
- Memverbalisasikan - Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
lingkungan
- Terapi pembatasan perasaan dalam ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
gerak
meningkatkan kekuatan dan - Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
- Kurang pengetahuan
tentang kemampuan berpindah dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
kegunaan pergerakan
- Memperagakan - Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
fisik
- Tidak nyaman, nyeri penggunaan alat Bantu - Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
- Intoleransi
untuk mobilisasi (walker) dan berikan bantuan jika diperlukan
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal No Jam Implementasi Evaluasi
 Diagnosa
07-04 1 17:00 1. Memposisikan pasien pada posisi S:
nyaman - Klien mengatakan bahwa masih
2020 = Pasien tirah baring tanpa bantal nyeri dan pusing berputar
untuk mengurangi pusing dan nyeri P : yang menyebabkan nyeri yaitu
kepala benturan di kepala.
18:00
2. Mengkaji keluhan pasien Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
=Nyeri kepala dan pusing berputar R : nyeri menyebar ke seluruh kepala.
3. Melakukan pengkajian nyeri secara S : skala nyeri 7
19:00
komprehensif termasuk lokasi, T : terus menerus
karakteristik, durasi, frekuensi, O:
kualitas dan faktor presipitasi - Klien tampak meringis kesakitan dan
=P : yang menyebabkan nyeri yaitu memejamkan mata sesekali
benturan di kepala - Terdapat luka jahit pada dahi sebelah kiri
=Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk - Dolor: nyeri tekan pada luka jahitan
=R : nyeri menyebar ke seluruh - Kalor : tidak terdapat rasa panas pada
kepala. daerah luka
=S : skala nyeri 7 - Tumor : tidak terjadi pembengkakan pada
=T : terus menerus daerah luka
20:00 4. Mengajarkan tentang - Rubor : area luka kemerahan
teknik non farmakologi - Fungsio laesa : tidak ada pus
=Pasien di ajarkan teknik slow deep - Klien hanya tiduran di tempat tidur
breathing dan pasien mengikuti - TD : 130/90 mmHg
5. Memberikan analgetik untuk N : 80x/menit
21:00
mengurangi nyeri RR : 20x/menit
=Injeksi ketorolac 30mg S : 36.5oC
6. Memonitor vital sign A : masalah keperawatan belum teratasi
22:00
=TD : 130/90mmHg P : Intervensi dilanjutkan
=N : 100x/menit
=RR : 20x/menit
=S : 36,9oC

1. Menganjurkan pasien untuk

2 16:00 S:-
menggunakan pakaian yang longgar
= pasien telah untuk menggunakan O:
pakaian yang longgar - Klien tampak lemas
16:30
2. Memonitor kulit akan adanya - Terdapat luka jahit pada dahi sebelah kiri
kemerahan sepanjang 5 cm
= Tidak ada tanda-tanda lesi dan - Klien hanya tiduran di tempat tidur
kemerahan pada kulit pasien
- TD : 130/90 mmHg
16:45 3. Monitor aktivitas mobilisasi pasien
= Pasien terlihat hanya ber aktivitas di N : 80x/menit
tempat tidur RR : 20x/menit
17:15 4. Mengobservasi luka pasien S : 36.5oC
=Jahitan luka tampak basah A : masalah keperawatan belum teratasi
5. Melakukan tehnik perawatan luka P : Intervensi dilanjutkan
17:30 dengan steril
= perawatan luka telah dilakukan
dengan tehnik steril
17:45 6. Memberikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka
=Pasien terlihat berbaring di atas
tempat tidur tanpa bantal
3 18:00 1. Monitoring vital sign S:
=TD : 130/90mmHg - Klien mengatakan bahwa dirinya sulit
=N : 100x/menit untuk bergerak karena menjaga agar nyeri
=RR : 20x/menit tidak muncul.
=S : 36,9oC O:
 18:30 2. Melatih pasien dalam pemenuhan - Klien tampak lemah
kebutuhan ADLs secara mandiri - Klien tampak membatasi pergerakan
- Aktivitas klien dibantu keluarga
sesuai kemampuan
- Terdapat luka jahit pada dahi sebelah kiri
= kebutuhan ADL pasien di bantu - Klien hanya tiduran di tempat tidur
oleh keluarganya - TD : 130/90 mmHg
19:00 N : 80x/menit
3. Mendampingi dan Menbantu
RR : 20x/menit
pasien saat mobilisasi dan bantu S : 36.5oC
penuhi kebutuhan ADL A : masalah keperawatan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
= kebutuhan ADL pasien di bantu
oleh keluarganya
19:30 4. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan
= pasien telah mengerti bagaimana
merubah posisi

Tanggal No Jam Implementasi Evaluasi

Diagnosa
08-04 1 15:00 1. Memposisikan pasien pada posisi S:
nyaman - Klien mengatakan bahwa masih merasa
2020 = Pasien tirah baring tanpa bantal nyeri
untuk mengurangi pusing dan nyeri P : yang menyebabkan nyeri yaitu
kepala benturan di kepala.
15:15
2. Mengkaji keluhan pasien Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
=Nyeri kepala R : nyeri pada kepala bagian depan
3. Melakukan pengkajian nyeri secara S : skala nyeri 5
15:30
komprehensif termasuk lokasi, T : Nyeri saat beraktifitas
karakteristik, durasi, frekuensi, O:
kualitas dan faktor presipitasi - Klien tampak sesekali meringis kesakitan
=P : yang menyebabkan nyeri yaitu - Terdapat luka jahit pada dahi sebelah kiri
benturan di kepala - Dolor: nyeri tekan pada luka jahitan
=Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk - Kalor : tidak terdapat rasa panas pada
=R : nyeri dirasa pada kepala bagian daerah luka
depan - Tumor : tidak terjadi pembengkakan pada
=S : skala nyeri 5 daerah luka
=T : Nyeri saat beraktifitas - Rubor : area luka kemerahan
15:45 4. Mengajarkan tentang - Fungsio laesa : tidak ada pus
teknik non farmakologi - Klien hanya tiduran di tempat tidur
=Pasien di ajarkan teknik slow deep - TD : 130/80 mmHg
breathing dan pasien mengikuti N : 92x/menit
5. Memberikan analgetik untuk RR : 20x/menit
16:00
mengurangi nyeri S : 36.7oC
=Injeksi ketorolac 30mg A : masalah keperawatan teratasi sebagian
6. Memonitor vital sign P : Intervensi dilanjutkan
16:15
=TD : 130/80mmHg
=N : 92x/menit
=RR : 20x/menit
=S : 36,7oC
 2 16:20 1. Menganjurkan pasien untuk S:-
menggunakan pakaian yang longgar O:
= pasien telah untuk menggunakan - Klien tampak lemas
16:30 pakaian yang longgar
- Terdapat luka jahit pada dahi sebelah kiri
2. Memonitor kulit akan adanya
kemerahan sepanjang 5 cm
= Tidak ada tanda-tanda lesi dan - Klien hanya tiduran di tempat tidur
kemerahan pada kulit pasien - TD : 130/80 mmHg
16:45
3. Monitor aktivitas mobilisasi pasien N : 92x/menit
= Pasien terlihat hanya beraktivitas di RR : 20x/menit
tempat tidur S : 36.7oC
17:00
4. Mengobservasi luka pasien
A : masalah keperawatan belum teratasi
=Jahitan luka tampak mulai kering
5. Melakukan tehnik perawatan luka P : Intervensi dilanjutkan
17:15
dengan steril
= perawatan luka telah dilakukan
dengan tehnik steril
17:30
6. Memberikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka
=Pasien terlihat berbaring di atas
tempat tidur tanpa bantal
3 17:45 1. Monitoring vital sign S:
=TD : 130/80 mmHg - Klien mengatakan bahwa dirinya mulai
N : 92x/menit bergerak sedikit untuk beraktifitas
RR : 20x/menit O:
S : 36.7oC - Klien tampak lemah
2. Melatih pasien dalam pemenuhan - Klien tampak sedikit membatasi
18:00 pergerakannya
kebutuhan ADLs secara mandiri
- Aktivitas klien beberapa dibantu
sesuai kemampuan keluarga
= kebutuhan ADL pasien sebagian di - Terdapat luka jahit pada dahi sebelah kiri
- Klien hanya tiduran di tempat tidur
bantu oleh keluarganya
- TD : 130/80 mmHg
18:15 3. Mendampingi dan Menbantu N : 92x/menit
pasien saat mobilisasi dan bantu RR : 20x/menit
S : 36.7oC
penuhi kebutuhan ADL
A : masalah keperawatan teratasi sebagian
= kebutuhan ADL pasien sebagian di P : Intervensi dilanjutkan
bantu oleh keluarganya

18:30 4. Ajarkan pasien bagaimana

merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan
= pasien telah mengerti bagaimana
merubah posisi

Tanggal No Jam Implementasi Evaluasi

Diagnosa
09-04 1 11:00 1. Memposisikan pasien pada posisi S:
nyaman - Klien mengatakan bahwa nyeri sudah
2020 = Pasien tirah baring tanpa bantal tidak terasa lagi
untuk mengurangi pusing dan nyeri P : yang menyebabkan nyeri yaitu
 11:15 kepala
2. Mengkaji keluhan pasien
=Nyeri kepala hanya terasa sesekali
11:30
3. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
=P : yang menyebabkan nyeri yaitu
benturan di kepala
=Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
=R : nyeri dirasa di kepala bagian
depan
=S : skala nyeri 3
20:00
=T : nyeri dirasa sesekali
4. Mengajarkan tentang
teknik non farmakologi
=Pasien di ajarkan teknik slow deep
21:00 breathing dan pasien mengikuti
5. Memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
22:00 =Injeksi ketorolac 30mg
6. Memonitor vital sign
=TD : 120/80mmHg
=N : 80x/menit
=RR : 18x/menit
=S : 36,5oC
1. Menganjurkan pasien untuk
2 16:00
menggunakan pakaian yang longgar
= pasien telah untuk menggunakan
pakaian yang longgar
16:30
2. Memonitor kulit akan adanya
kemerahan
= Tidak ada tanda-tanda lesi dan
kemerahan pada kulit pasien
16:45 3. Monitor aktivitas mobilisasi pasien
= Pasien terlihat hanya ber aktivitas di
tempat tidur
17:15 4. Mengobservasi luka pasien
=Jahitan luka tampak basah
5. Melakukan tehnik perawatan luka
17:30 dengan steril
= perawatan luka telah dilakukan
dengan tehnik steril
17:45 6. Memberikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka
=Pasien terlihat berbaring di atas
tempat tidur tanpa bantal
3 1. Monitoring vital sign
=TD : 120/80mmHg
N : 80x/menit
RR : 18x/menit
S : 36,5oC
2. Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
benturan di kepala.
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dirasa di kepala bagian depan
S : skala nyeri 3
T : nyeri dirasa sesekali
O:
- Klien sudah terlihat tidak meringis
kesakitan
- Terdapat luka jahit pada dahi sebelah kiri
- Dolor: nyeri tekan pada luka jahitan
- Kalor : tidak terdapat rasa panas pada
daerah luka
- Tumor : tidak terjadi pembengkakan pada
daerah luka
- Rubor : area luka terlihat mengering
- Fungsio laesa : tidak ada pus
- Klien hanya tiduran di tempat tidur
- TD : 120/80mmHg
N : 80x/menit
RR : 18x/menit
S : 36,5oC
A : masalah keperawatan telah teratasi
P : Intervensi dihentikan
S:-
O:
- Klien tampak tidak lemas lagi
- Terdapat luka jahit pada dahi sebelah kiri
sepanjang 5 cm
- TD : 120/80mmHg
N : 80x/menit
RR : 18x/menit
S : 36,5oC
A : masalah keperawatan telah teratasi
P : Intervensi dihentikan
S:
- Klien mengatakan bahwa dirinya sulit
untuk bergerak karena menjaga agar nyeri
tidak muncul.
O:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak membatasi pergerakan
- Aktivitas klien dibantu keluarga
- Terdapat luka jahit pada dahi sebelah kiri
= kebutuhan ADL pasien di - Klien hanya tiduran di tempat tidur
lakukannya sendiri - TD : 120/80mmHg
N : 80x/menit
3. Mendampingi dan Menbantu RR : 18x/menit
pasien saat mobilisasi dan bantu S : 36,5oC
A : masalah keperawatan telah teratasi
penuhi kebutuhan ADL P : Intervensi dihentikan
= kebutuhan ADL pasien di
lakukannya sendiri
4. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan
= pasien telah mengerti bagaimana
merubah posisi