LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN MASALAH KEPERAWATAN WAHAM

DI RSJ SOEDJARWADI KLATEN

Disusun Oleh :

MARIANO XIMENES NICOLAU

PN. 19. 01. 92

PRODI PROFESI NERS

STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA
TAHUN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN WAHAM

I. KASUS (MASALAH UTAMA)

 Perubahan Proses Pikir: Waham

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

A. Definisi
Waham merupakan salah satu bentuk gangguan dari isi pikir. Terjadinya
waham berdampak pada terganggunya keyakinan dan bentuk pendirian pasien,
sehingga gangguan pikir waham hanya dapat dimengerti atau dievaluasi oleh
orang-orang terdekat pasien. Adapun contoh pikiran waham adalah seperti
keterlibatan mereka terhadap agama, dewa, atau kelompok politik. Gejala
waham pada pasien Skizofrenia biasanya muncul dengan ide yang berbeda-
beda antar pasien satu dengan yang lain. (Aulia Rosinta, 2018)
Waham adalah suatu keyakinan yang dipertahankan secara kuat terus-
menerus, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. (Budi Anna Keliat, 2016)
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas
yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar
belakang budaya klien (Aziz R, 2013).

B. Etiologi
1. Faktor Predisposisi
a. Genetis: diturunkan, adanya abnormalitas perkembangan sistem saraf
yang berhubungan dengan respon biologis yang maladaptif.
b. Neurobiologis : adanya gangguan pada korteks pre frontal dan korteks
limbic
c. Neurotransmitter : abnormalitas pada dopamine, serotonin dan glutamat.
d. Psikologis : ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tidak peduli.
2. Faktor Presipitasi
a. Proses pengolahan informasi yang berlebihan
b. Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal.
c. Adanya gejala pemicu
C. Tanda dan Gejala
1. Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakinninya (tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya berulang kali secara berlebihan
tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
2. Klien tampak tidak mempunyai orang lain
3. Curiga
4. Bermusuhan
5. Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan
6. Takut dan sangat waspada
7. Tidak tepat menilai lingkungan/realitas
8. Ekspresi wajah tegang
9. Mudah tersingung

D. Masalah Keperawatan Yang Sering Muncul

1. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2. Kerusakan komunikasi : verbal
3. Perubahan isi pikir : waham

E. Akibat Yang Sering Muncul

1. Gangguan fungsi kognitif (perubahan daya ingat)
Cara berpikir magis dan primitif, perhatian, isi pikir, bentuk dan
pengorganisasian bicara (tangensial, neologisme, sirkumtansial)
2. Fungsi persepsi
Depersonalisasi dan halusinasi
3. Fungsi emosi
Afek datar, afek tidak sesuai, reaksi berlebihan, ambivalen
4. Fungsi motorik
Imfulsif gerakan tiba-tiba dan spontan, manerisme, stereotopik gerakan yang
diulang-ulang, tidak bertujuan, tidak dipengaruhi stimulus yang jelas,
katatonia.
5. Fungsi sosial : kesepian
6. Isolasi sosial, menarik diri dan harga diri rendah.
F. Mekanisme Koping
Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi klien dari pengalaman
yang menakutkan dengan respon neurobiologist yang maladaptive meliputi:
regresi berhubungan dengan masalah proses informasi dengan upaya untuk
mengatasi ansietas, proyeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan
persepsi, menarik diri, pada keluarga: mengingkari.

G. Fase-fase
Proses terjadinya waham dibagi menjadi enam yaitu :
1. Fase Lack of Human need
Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhn-kebutuhan klien baik
secara fisik maupun psikis. Secar fisik klien dengan waham dapat terjadi pada
orang-orang dengan status sosial dan ekonomi sangat terbatas. Biasanya
klien sangat miskin dan menderita. Keinginan ia untuk memenuhi kebutuhan
hidupnya mendorongnya untuk melakukan kompensasi yang salah. Ada juga
klien yang secara sosial dan ekonomi terpenuhi tetapi kesenjangan antara
Reality dengan selft ideal sangat tinggi. Misalnya ia seorang sarjana tetapi
menginginkan dipandang sebagai seorang dianggap sangat cerdas, sangat
berpengalaman dn diperhitungkan dalam kelompoknya. Waham terjadi
karena sangat pentingnya pengakuan bahwa ia eksis di dunia ini. Dapat
dipengaruhi juga oleh rendahnya penghargaan saat tumbuh kembang ( life
span history ).
2. Fase lack of self esteem
Tidak ada tanda pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan
antara self ideal dengan self reality (kenyataan dengan harapan) serta
dorongan kebutuhan yang tidak terpenuhi sedangkan standar lingkungan
sudah melampaui kemampuannya. Misalnya, saat lingkungan sudah banyak
yang kaya, menggunakan teknologi komunikasi yang canggih, berpendidikan
tinggi serta memiliki kekuasaan yang luas, seseorang tetap memasang self
ideal  yang melebihi lingkungan tersebut. Padahal self reality-nya sangat jauh.
Dari aspek pendidikan klien, materi, pengalaman, pengaruh, support system
semuanya sangat rendah.
3. Fase control internal external
Klien mencoba berfikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa-apa
yang ia katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak sesuai
dengan kenyataan. Tetapi menghadapi kenyataan bagi klien adalah sesuatu
yang sangat berat, karena kebutuhannya untuk diakui, kebutuhan untuk
dianggap penting dan diterima lingkungan menjadi prioritas dalam hidupnya,
karena kebutuhan tersebut belum terpenuhi sejak kecil secara optimal.
Lingkungan sekitar klien mencoba memberikan koreksi bahwa sesuatu yang
dikatakan klien itu tidak benar, tetapi hal ini tidak dilakukan secara adekuat
karena besarnya toleransi dan keinginan menjaga perasaan. Lingkungan
hanya menjadi pendengar pasif tetapi tidak mau konfrontatif berkepanjangan
dengan alasan pengakuan klien tidak merugikan orang lain.
4. Fase environment support
Adanya beberapa orang yang mempercayai klien dalam lingkungannya
menyebabkan klien merasa didukung, lama kelamaan klien menganggap
sesuatu yang dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran karena seringnya
diulang-ulang. Dari sinilah mulai terjadinya kerusakan kontrol diri dan tidak
berfungsinya norma ( Super Ego ) yang ditandai dengan tidak ada lagi
perasaan dosa saat berbohong.
5. Fase comforting
Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta
menganggap bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan
mendukungnya. Keyakinan sering disertai halusinasi pada saat klien
menyendiri dari lingkungannya. Selanjutnya klien lebih sering menyendiri dan
menghindar interaksi sosial ( Isolasi sosial ).
6. Fase improving
Apabila tidak adanya konfrontasi dan upaya-upaya koreksi, setiap
waktu keyakinan yang salah pada klien akan meningkat. Tema waham yang
muncul sering berkaitan dengan traumatik masa lalu atau kebutuhan-
kebutuhan yang tidak terpenuhi ( rantai yang hilang ). Waham bersifat
menetap dan sulit untuk dikoreksi. Isi waham dapat menimbulkan ancaman
diri dan orang lain. Penting sekali untuk mengguncang keyakinan klien
dengan cara konfrontatif serta memperkaya keyakinan relegiusnya bahwa
 apa-apa yang dilakukan menimbulkan dosa besar serta ada konsekuensi
sosial.

H. Jenis Waham
Tanda dan gejala waham berdasarkan jenisnya meliputi :
a) Waham kebesaran: individu meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau
kekuasaan khusus yang diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai
kenyataan. Misalnya, “Saya ini pejabat di separtemen kesehatan lho!” atau,
“Saya punya tambang emas.”
b) Waham curiga: individu meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan/mencederai dirinya dan siucapkan berulang kali, tetapi
tidak sesuai kenyataan. Contoh, “Saya tidak tahu seluruh saudara saya ingin
menghancurkan hidup saya karena mereka iri dengan kesuksesan saya.”
c) Waham agama: individu memiliki keyakinan terhadap terhadap suatu agama
secara berlebihan dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh, “Kalau saya mau masuk surga, saya harus menggunakan pakaian
putih setiap hari.”
d) Waham somatic: individu meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya
terganggu atau terserang penyakit dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak
sesuai dengan kenyataan. Misalnya, “Saya sakit kanker.” (Kenyataannya
pada pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan tanda-tanda kanker, tetapi
pasien terus mengatakan bahwa ia sakit kanker).
e) Waham nihilistik: Individu meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di
dunia/meninggal dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan.
Misalnya, ”Ini kan alam kubur ya, sewmua yang ada disini adalah roh-roh”.
f) Waham sisip pikir : keyakinan klien bahwa ada pikiran orang lain yang
disisipkan ke dalam pikirannya.
g) Waham siar pikir : keyakinan klien bahwa orang lain mengetahui apa yang dia
pikirkan walaupun ia tidak pernah menyatakan pikirannya kepada orang
tersebut
h) Waham kontrol pikir : keyakinan klien bahwa pikirannya dikontrol oleh
kekuatan di luar dirinya.
 I. Rentang Respon

III. POHON MASALAH

A. Pohon Masalah Waham

Resiko mencederai diri, orang lain dan

lingkungan

Perubahan Proses Pikir: Waham

Harga Diri Rendah

B. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

Masalah Keperawatan : Perubahan Isi Pikir : Waham
1) Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan
tetapi tidak sesuai kenyataan.
2) Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,
merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada,
tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah
tersinggung.
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Perubahan Proses Pikir: Waham

V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan: Perubahan Proses Pikir: Waham
1. Tujuan umum :
Klien tidak terjadi perubahan proses pikir: waham
2. Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :
1) Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak
yang jelas topik, waktu, tempat).
2) Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat
menerima keyakinan klien “saya menerima keyakinan anda” disertai
ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi
ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.
3) Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan
perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman,
gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.
4) Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan
perawatan diri.

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

Tindakan :
1) Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
2) Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan
saat ini yang realistis.
3) Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk
melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan perawatan
diri).
4) Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan
waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.
c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Tindakan :
1) Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
2) Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah
maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah)
3) Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
4) Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
5) Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan
wahamnya.

d. Klien dapat berhubungan dengan realitas

Tindakan :
1) Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan
waktu).
2) Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
3) Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Tindakan :
1) Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan
efek samping minum obat
2) Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien,
obat, dosis, cara dan waktu).
3) Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan
4) Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.

f. Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan :
1) Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala
waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.
2) Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.
VI. PENATALAKSANAAN
Strategi pelaksanaan waham

VII. FOKUS INTERVENSI

1. Tindakan mandiri
SP I
a. Identifikasi tanda dan gejala waham
b. Membantu orientasi realita
c. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
d. Membantu pasien memenuhi kebutuhan yang realistik
e. Menganjurkan pasien untuk memasukkan kedalam jadwal harian

SP II
a. Mengevaluasi jadwal harian pasien
b. Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki
c. Melatih kemampuan yang dimiliki dan berikan pujian
d. Masukkan pada jadwal pemenuhan kebutuhan

SP III
a. Mengevaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan pasien, kegiatan yang
dilakukan pasien danberikan pujian
b. Menjelaskan tentang obat yang diminum (6 benar: jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat) dan tanyakan manfaat yang
dirasakan pasien
c. Masukkan pada jadwal pemenuhan kebutuhan, kegiatan yang telah dilatih
dan obat

SP IV
a. Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan pasien, kegiatan yang telah dilatih,
dan minum obat Berikan pujian
b. Diskusikan kebutuhan lain dan cara memenuhinya
c. Diskusikan kemampuan yang dimiliki dan memilih yang akan dilatih.
Kemudian latih
 d. Masukkan pada jadwal pemenuhan kebutuhan, kegiatan yang telah dilatih,
minum obat

SP V
a. Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan, kegiatan yang dilatih dan minum
obat. Berikan pujian
b. Nilai kemampuan yang telah mandiri
c. Nilai apakah frekuensi munculnya waham berkurang, apakah waham
terkontrol.

2. Tindakan modalitas
a. Melibatkan pasien dalam terapi aktivitas kelompok orientasi realita
b. Melakukan terapi kognitif
1) Kuatkan pikiran kongruen klien. tolak pikiran untuk beragumen dengan
pikiran yang terintegrasi. Hadirkan kenyataan
2) Berikan pikiran yang sesuai dan buat batasan jika klien mencoba berespon
secara impulsive terhadap perubahan pikiran
3) Bantu dan dukung klien dalam usahanya untuk mengungkapkan secara
verbal perasaan ansietas, takut dan tidak aman
4) Bantu klien untuk mencoba menghubungkan keyakinan-keyakinan yang
salah tersebut dengan peningkatan ansietas yang dirasakan oleh klien
5) Diskusikan teknik-teknik yang dapat digunakan untuk mengobrol ansietas
(misal latihan nafas dalam, latihan-latihan relaksassi yang lain, teknik
berhenti berfikir)

3. Tindakan kolaborasi
a. Memberikan obat-obatan sesuai program pengobatan pasien
b. Memantau keefektifan dan efek samping obat yang diminum
 DAFTAR PUSTAKA

Aulia Rosinta. 2018. Gambaran Ide-Ide Saat Terjadi Waham Pada Pasien Yang
Dirawat Di Rumah Sakit Jiwa. Solo : Program Studi Keperawatan Fakultas
Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta

Aziz R, dkk. 2013. Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa. Semarang: RSJD Dr.
Amino Gondoutomo.

Keliat, Budi Anna. 2016. Kumpulan Proses Keperawatan Masalah Jiwa. Jakarta :
FIK, Universitas Indonesia

Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta : Salemba
Medika

Stuart dan Sundeen . 2015 . Buku Keperawatan Jiwa . Jakarta : EGC .

Tim Direktorat Keswa. 2010. Standar Asuhan Keperawatan Jiwa Edisi 1. Bandung,
RSJP Bandung.