PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG

RUMAH SAKIT UMUM MASSENREMPULU

JL. Jenderal Sudirman Keppe Telp. (0420) 22128 Fax (0420) 21770 Enrekang
Website enrekangkab.go.id E-mail rsudmaspul@yahoo.com

Nomor : 797/RSUM/TU-2/XI/2019
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Usulan Obat Formularium Nasional

Kepada Yth.
Direktur Pelayanan Kefarmasian
Kementrian Kesehatan RI
Jl. HR. Rasuna Said Blok X5, Kavling 4-9
Jakarta

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan penyusunan Formularium Nasional tahun 2019
dalam rangka pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam sistem Jaminan
Kesehatan Nasional bersama ini kami dari RSUD Massenrempulu Enrekang
ingin menyampaikan usulan/rekomendasi VipAlbumin item zak aktif dalam
sachet 5000 mg bentuk sediaan/kekuatan obat untuk dapat dimasukkan ke
dalam daftar Formularium Nasional tahun 2019.
Usulan obat ini telah kami buat dengan mempertimbangkan kebutuhan
yang sebenar-benarnya dan tanpa desakan atau pengaruh dari pihak tertentu.
Demikian surat permohonan ini kami buat, agar dapat menjadi
pertimbangan untuk Bapak/Ibu sekalian. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih

Enrekang, 21 November 2019

Kepala Instalasi Farmasi
RSUD Massenrempulu

Alham Muchtar, S.Si, Apt.

NIP. 19850411 201001 1 020
 PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG
RUMAH SAKIT UMUM MASSENREMPULU
JL. Jenderal Sudirman Keppe Telp. (0420) 22128 Fax (0420) 21770 Enrekang
Website enrekangkab.go.id E-mail rsudmaspul@yahoo.com

REKAPITULASI USULAN OBAT DALAM FORMULARIUM NASIONAL

Bersama ini kami lampirkan rekapitulasi usulan obat dalam Formularium Nasional 2019
sesuai dengan surat pengantar usulan obat dalam Formularium Nasional nomor 797/RSUM/TU-
2/XI/2019 tanggal 21 November 2019 dari:
Nama Instansi : RSUD Massenrempulu Enrekang
Alamat Lengkap : Jl. Jend. Sudirman
No. Telpn/Fax : (0420) 22128/(0420) 21770
Usulan yang kami sampaikan dengan rincian sebagai berikut:
No. Kelas Terapi *) Nama Bentuk Kemas Usulan Retriksi* PRB* Alasan
Obat sediaan an Perubahan ***) **)
**) dan
kekuatan
(dalam
satuan
terkecil)
+ - 1 2 3
1 Hypoalbumin VipAlb Sachet 500 Box,    Cost Therapy VipAlbumin
umin mg @3 dibandingkan Human
Plus sachet Albumin IV)
Vipalbumin sudah
mendapatkan Persetujuan
Fitofarmaka, sehingga
mutu bahan baku sudah
terstandar khasiat dan
keamanannya dapat
dibuktikan secara ilmiah
Banyak uji klinis yang
menunjukkan Vipalbumin
(kenaikan albumin setara
dengan human albumin
20% untuk dosis
VipAlbumin minimal 2x1
sachet/hari,
meningkatkan
prealbumin, aktifitas anti
inflamasi dan antioksidan

Kepala Instalasi Farmasi

RSUD Massenrempulu

(Alham Muchtar, S.Si, Apt)

NIP. 19850411 201001 1 020