ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DISUSUN OLEH :
NAMA : YULIA CHELSYE BETTY FAYAU
NPM : 12114201170133
KELAS :A

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU
AMBON
2020
 KASUS
Tn Nando; usia 26 tahun; pekerjaan PNS; alamt Tanjung Harapan; pada tanggal
24/4 2020 jam 12.00 mengendarai sepeda motor dengan kecepatan yang tinggi,
saat tiba di persimpangan jalan Tn. Nando tidak dapat mampu mengendalikan
kecepatan motornya sehinnga ia menabrak mobil yang sementara parkir di pinggir
an jalan, Tn.Nando terpental sekitar 2 meter dari tempat kejadian sehingga tidak
sadarkan diri, Oleh masyarakat setempat, langsung dibawa ke IGD Rumah Sakit
Harapan. Masyarakat yang mengantarkan mengtakan pasien sempat pingsaan ± 20
menit dan munta 2 kali. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien mengalami
multiple trauma; dengan kesadaran Apatis; TD, 110/80mmHg, nadi 88x/menit,
RR : 30x/menit dan akral dingin, CRT>2 mt, SpO2 88 % suara napas gurgling,
terdapat luka lecet dan memar daerah wajah sebelah kanan; kepala sebelah kiri
bengka; paha kanan terlihat bengkak dan memar ada krepitasi serta beruba bentuk
saat paha diangkat pasien teriak kesakitan yang hebat. Tampak juga perdarahan
aktif paha kanan akibat luka robek setelah dilakukan pemeriksaan dokter
instruksikan untuk pemasangan infus RL 28 tpm; pasang bidai daerah fraktur;
pasang neck collar sesuai ukuran; berikan oksigen 15 ltr/mnt mengunakan non-
rebreathing mask. Terapi yang diberikan Ranitidin 2x1 IV; Ondansetron 2x1 IV;
Asamtraneksamat 3x1 IV; Cefriaxone 2x1gr IV. Hasil foto rontgen femur tampak
faktur femur 1/3 distal serta CT. scan kepala ada perdarahan epidural
difrontoparietal kanan. Dokter mendiagnosa pasien mengalami Cedera Kepala
Berat dan Fraktur Femur Terbuka Dextra 1/3 Distal.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Primary survey
A. Airway : SpO2 88 % suara napas gurgling, berikan oksigen 15
ltr/mnt mengunakan non-rebreathing mask, terdapat luka lecet dan memar
daerah wajah sebelah kanan dan kepala sebelah kiri bengkak;
B. Breathing : RR : 30x/menit
C. Circulation : TD, 110/80mmHg, nadi 88x/menit, CRT>2 mt, akral
dingin. perdarahan aktif paha kanan, perdarahan epidural difrontoparietal
kanan.
D. Disabiliti : Kesadaran Apatis, nyeri pada paha kanan

2. Secondary survey
A. ANAMNESIS
Nama : Tn N
Jenis kelamin : L
Usia : 26 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamt : Tanjung Harapan

B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

KELUHAN UTAMA : Tn N dibawa ke IGD Rumah Sakit Harapan.
Masyarakat yang mengantarkan mengtakan pasien sempat pingsaan ± 20
menit dan munta 2 kali. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien
mengalami:
a. Multiple trauma dengan kesadaran Apatis
b. TD : 110/80mmHg
c. Nadi 88x/menit.
d. RR : 30x/menit dan akral dingin
e. CRT>2 mt
f. SpO2 88 % suara napas gurgling.
 Terdapat luka lecet dan memar daerah wajah sebelah kanan; kepala
sebelah kiri bengka; paha kanan terlihat bengkak dan memar ada
krepitasi serta beruba bentuk saat paha diangkat pasien teriak kesakitan
yang hebat.

C. PEMERKSAAN FISIK
1) Kedaan umum
Pasien lemah dan kesadaran Apatis.
2) Tanda – Tanda Vital
TD, 110/80mmHg, nadi 88x/menit, RR : 30x/menit ,CRT>2 mt, SpO2 88
%
3) Kepala dan Leher:
- Kepala: Terdapat luka lecet dan memar daerah wajah sebelah kanan
dan kepala sebelah kiri bengkak.
- Penglihatan: Mata simetris, sclera tidak iterik, konjungtiva tidak
anemis, reaksi cahaya ++/--.
- Pendengaran: Bentuk simetris.\
- Hidung : Bentuk simetris, tidak ada sekret.
- Tenggorokan dan Mulut : Terpasang oksigen.
- Leher : Tidak ada pembengkakkan kelenjar.
4) Pernapasan
- Inspeksi : Terpasang O2, ferkuensi napas 30x/menit.
- Auskultasi : Terdapat suara tambahan gargling.
5) Kardiovaskuler
- Inspeksi : Kepala sebelah kiri bengka, paha kanan terlihat bengkak dan
memar, perdarahan aktif paha kanan dan perdarahan epidural
difrontoparietal kanan.
- Auskultasi : BJ1 dan BJ2 normal.
- Lainnya : Akral dingin dan CRT>2 mt.
6) Pencernaan
- Inspeksi : Turgor kulit elasstis, rongga mulut normal.
- Auskultasi : Bising usus 12x/menit, bunyi peristaltic normal.
 7) Ekstremitas
- Ekstremitas bawah : terdapat fraktur di OS femur dextra
- Kulit : Akral dingin dan turgorl kulit baik.
8) Therapy Pengobatan
Ranitidin 2x1 IV, Ondansetron 2x1 IV, Asamtraneksamat 3x1 IV dan
Cefriaxone 2x1gr.
KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Masyarakat yang mengantarkan 1. Pasien mengalami multiple
mengatakan pasien sempat trauma;
pingsan ± 20 menit dan muntah 2 2. Kesadaran Apatis.
kali. 3. Tanda – Tanda Vital
2. Pasien berteriak kesakitan saat a. TD : 110/80mmHg
paha kanannya diangkat b. Nadi 88x/menit.
c. RR : 30x/menit
d. CRT>2 mt.
e. SpO2 88 %
4. Suara napas gurgling
5. Akral dingin
6. Terpasang infus RL 28 tpm
7. Terpasang bidai daerah fraktur;
pasang neck collar.
8. Diberikan oksigen 15 ltr/mnt
mengunakan non-rebreathing
mask.
9. Terdapat luka lecet dan memar
daerah wajah sebelah kanan.
10. Kepala sebelah kiri bengkak
11. Paha kanan terlihat bengkak dan
memar ada krepitasi serta
berubah bentuk.
12. Saat paha diangkat pasien teriak
kesakitan yang hebat.
 13. Tampak juga perdarahan aktif
paha kanan akibat luka robek.
14. Hasil foto rontgen femur tampak
faktur femur 1/3 distal
15. Hasil CT. scan menunjukan
kepala ada perdarahan epidural
difrontoparietal kanan

ANALISA DATA
DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
DS : Cedera jaringan lunak Nyeri Akut

Pasien berteriak
kesakitan saat paha
kanannya diangkat

DO :

1. Terpasang infus RL
28 tpm
2. Terpasang bidai
daerah fraktur;
pasang neck collar.
3. Paha kanan terlihat
bengkak dan memar
ada krepitasi serta
berubah bentuk.
4. Saat paha diangkat
pasien teriak
kesakitan yang hebat.
5. Tampak juga
perdarahan aktif
paha kanan akibat
luka robek.
6. Hasil foto rontgen
femur tampak faktur
femur 1/3 distal
DS : - Masuknya cairan Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
DO :

1. Tanda – Tanda
Vital :
- TD : 110/80mmHg
- Nadi 88x/menit.
- RR : 30x/menit
- CRT>2 mt.
- SpO2 88 %
2. Suara napas gurgling

3. Diberikan oksigen 15
ltr/mnt mengunakan
non-rebreathing
mask
DS: Edema Cerebral Resiko ketidakefektifan
Masyarakat yang perfusi jaringan
mengantarkan cerebral.
mengatakan pasien
sempat pingsan ± 20
menit dan muntah 2 kali.

DO :
1. Kesadaran Apatis.
2. Tanda – Tanda Vital
- TD : 110/80mmHg
- Nadi 88x/menit.
- RR : 30x/menit
- CRT>2 mt.
- SpO2 88 %
3. Terdapat luka lecet
dan memar daerah
wajah sebelah kanan.
4. Kepala sebelah kiri
bengkak
5. Hasil CT. scan
menunjukan kepala
ada perdarahan
epidural di
frontoparietal kanan
DS : - Fraktur femur terbuka Kerusakan intergritas
kulit
DO :
1. Tampak luka robek
pada paha kanan.
2. Paha kanan terlihat
bengkak dan memar
ada krepitasi serta
berubah bentuk.
3. Hasil foto rontgen
femur tampak faktur
femur 1/3 distal

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d robekan jaringan lunak pada area fraktur.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas ditandai dengan suara napas
gurgling.
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/d edema cerebral.
4. Kerusakan integritas kulit b/d fraktur terbuka.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria
Hari/Tgl Dx Keperawatan Rencana Tindakan Rasional
Hasil
Senin Nyeri akut b/d robekan Setelah dilakukan asuhan 1. Pertahankan imobilisasi 1. Menguranggi nyeri dan
27/04/ 2020 jaringan lunak pada area keperawatan selama 1x24 jam bagian yang sakit dengan mencegah malformasi.
fraktur diharapkan nyeri dapat tirah baring, gibs/traksi.
berkurang dengan kriteria hasil :
 Mampu mengontrol 2. Tingkatkan posisi 2. Meningkatkan aliran balik
nyeri. ekstremitas yang terkena. vena, mengurangi
 Melaporkan bahwa edema/nyeri.
nyeri berkurang dengan
menggunakan 3. Lakukan dan awasi 3. Mempertahankan kekuatan
manajemen nyri. latihan gerak pasif/ aktif. otot dan meningkatkan
 Menyatakan rasa sirkulasi vaskuler.
nyaman setelah nyeri
berkurang 4. Lakukan tindakan untuk 4. Meningkatkan sirkulasi
melakukan Kenyamana umum, menurunkan area
(massase, peubahan tekanan lokal dan kelelahan
posisi). otot.

5. Ajarkan teknik 5. Mengalihkan perghatian pada

 manajemen nyeri (latihan nyeri, meningkatkan control
napas dalam) terhadap nyeri yang mungkin
berlangsung lama.

6. Kolaborasi pemberian 6. Menurungkan nyeri melalui

analgetik sesuai yang mekanisme penghambatan
dikasi. rangsang nyeri baik secara
sentral maupun periver.

Selasa Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status 1. Untuk mencegah dan
28/04/2020 bersihan jalan napas keperawatan selama 1 x 24 pernafasan dan meringankan obstruksi
ditandai dengan suara jam di harapkan pasien dapat oksigenisasi. jalan napas yang
napas gurgling. menunjukan kepatenan jalan disebabkan oleh cairan
napas Kriteria Hasil : tubuh seperti darah dan isi
- Tidak ada suara napas lambung.
tambahan
- Frekuensi pernapasan 2. Buka jalan nafas 2. Agar kadar oksigen
normal dengan teknik jaw didalam tubuh tercukupi
thrust sehingga fungsi organ
berjalan lancar.
 3. Posisikan klien untuk
memaksimalkan
ventilasi.

4. Auskultasi suara nafas,

catat area yang
ventilasinya menurun
atau tidak ada dan
adnaya suara
tambahan.

5. Kolaborasi dengan
timdokter dala
pemberian obat.

Rabu, Resiko ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TIK 1. Pencegahan dan control
29/04/2020 perfusi jaringan cerebral keperawatan selama 1 x 24 terhadap peningkatan TIK
 b/d edema cerebral jam di harapkan resiko ketik serta mempertahankan
efektifan perfusi jaringan perfusi cereebal.
serebal dapat berkurang 2. Manajemen edema 2. Pemantauan TTV
dengan Kriteria Hasil : cerebal membantu mengetahui
Perfusi jaringan serebal: sejau mana perkembangan
- Tidak ada nyeri 3. Monitor TTV pasien.
kepala
- Tidak ada gangguan
refleks saraf
Status neorologi :
- Kesadaran
Komposmentis

IMPLENTASI & EVALUASI

NO TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
 KEPERAWATAN
1. Senin,27/04/2020 I Jam : S : Pasien masih mengeluh nyerinya tak
1. Mempertahankan imobilisasi bagian yang tertahankan.
sakit dengan tirah baring, gibs/traksi O : Tn N tampak lemah
Jam: Skala nyeri 4
2. Meningkatkan posisi ekstremitas yang A : Nyeri belum teratasi
terkena. P : Intervensi di lanjutkan
Jam:
3. Melakukan dan awasi latihan gerak pasif/
aktif.
Jam:
4. Melakukan tindakan untuk melakukan
Kenyamana (massase, peubahan posisi).
Jam:
5. Mengajarkan teknik manajemen nyeri
(latihan napas dalam).
Jam :
6. Mengkolaborasi pemberian analgetik sesuai
yang dikasi.
2. Selasa,28/04/2020 II Jam:
S:-
1. Manajemen jalan napas
 Jam:
O : suara Gargling mulai normal
2. Terapi Oksigen
Jam: A : Masalah ketikefektifan jalan napas
3. Kolaborasi pemberian obat. berhasil.

P : Intervensi di lanjutkan.
3. Rabu,29/04/2020 III Jam: S:-
1. Memonitor tekanan intra cranial (Status O : Tingkat kesadaran apatis
neurologi, intake dan output) Tanda – Tanda Vital
Jam: - TD : 110/80mmHg
2. Manajemen edema cerebral (memonitor - Nadi 88x/menit.
status pernapasan, mengurangi stimulus - RR : 30x/menit
dalam lingkungan pasien) - CRT>2 mt.
Jam: - SpO2 88 %
3. Memonitor tingkat kesadaran. A : Masalah belum teratasi
Jam: P : Intervensi di lanjutkan
4. Monitoring TTV