PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn.A (L) Tanggal Pengkajian: 21 Mei 2019

Umur : 40 Tahun No. RM : 02.82.xx
Informan: Status klien, klien

II. ALASAN MASUK

Klien mengamuk dipelabuhan dan membawa senjata tajam, karena tidak ada keluarga
lalu dibawa oleh satpol PP ke IGD RS Sambang Lihum, setelah di IGD klien di
pindahkan ke Intensif pria sebelum keruangan tenang pria.

Keluhan Utama : Klien mengatakan ada perasaan ingin marah, karena teman 1 kamar
sering berbicara keras

III. FAKTOR PRESIPITASI

Data yang didapat dari rekam medik, klien dibawa oleh satpol PP ke RSJ sambang
lihum karena mengamuk dipelabuhan keluyuran sambil telanjang dada dan membawa
senjata tajam. Dari data yang didapat dari klien, klien mengatakan klien mengamuk
dipelabuhan karena tidak setuju jika penumpang kapal harus membeli tiket, ia ingin
menumpang kapal gratis.

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ( ) Ya (√) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
( ) Berhasil, ( ) Kurang Berhasil, ( ) Tidak Berhasil
3.
a. Aniaya fisik
Klien tidak pernah mengalami aniaya fisik
b. Aniaya seksual
Klien tidak pernah mengalami aniaya seksual
c. Penolakan
Klien tidak pernah mengalami penolakan
d. Kekerasan dalam keluarga
Klien tidak pernah mengalami kekerasan dalam keluarga
e. Tindakan kriminal
Klien pernah mengamuk dipelabuhan
Jelaskan No 1, 2, dan 3
Menurut data yang didapat dari klien, klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa
dimasa lalu dan anggota keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat gangguan
 jiwa. Klien juga tidak pernah mengalami aniaya fisik dan seksual. Akan tetapi, klien
pernah mengamuk.

Masalah Keperawatan: Risiko tinggi kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

( ) Ya ( √) Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ Perawatan
________________ _______________ __________________________
________________ _______________ __________________________
________________ _______________ __________________________

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan “ pengalaman yang tidak menyenangkan adalah ketika orang
tuanya meninggal“

Masalah Keperawatan : Koping keluarga inefektif : ketidakmampuan koping

V. FISIK
1. Tanda vital :
TD: 120/80 mmHg N: 96 x/menit P: 19 x/menit S: 36.5˚C
2. Ukur : TB: 167 cm BB: 68 kg
3. Keluhan fisik ( ) Ya (√) Tidak
Jelaskan :

VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
2.
Keterangan :

= Laki-laki = Garis keturunan

= Perempuan = Garis keturunan

= Pasien x = Meninggal

Jelaskan: Klien mengatakan hanya tinggal sendiri di mess

Masalah Keperawatan : Koping keluarga inefektif : ketidakmampuan koping

3. Konsep Diri
a. Gambaran Diri : Klien mengatakan” menyukai semua anggota tubuhnya”
b. Identitas : Klien mengenali ia bernama Tn.A umur 40 tahun, berjenis
kelamin laki-laki berasal dari papua, klien mengatakan merasa
puas terlahir sebagai laki-laki
c. Peran : Klien berperan sebagai seorang anak tunggal, bekerja untuk
menafkahi dirinya sendiri. Dalam masyarakat klien memiliki
peran sebagai warga biasa dan di RSJ Sambang Lihum klien
berperan sebagai pasien diruang tenang pria
d. Ideal Diri : Klien mengatakan “bercita-cita menjadi angkatan laut”. Klien
berharap cepat pulang agar bisa bekerja.
e. Harga Diri : Klien mengatakan pada saat orang tuanya masih hidup ia
mampu membantu mencari uang.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan “orang yang berarti dalam hidupnya adalah orang tuanya”
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat
Klien mengatakan “ tidak pernah mengikuti kegiatan di masyarakat”
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan “ tidak ada hambatan”

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

 5. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Klien beragama kristen, sebelum masuk RS Sambang Lihum klien beribadah
sebagai umat kristen.
b. Kegiatan Ibadah
Sebelum masuk RSJ Sambang Lihum klien beribadah digereja. Selama di RSJ
Sambang Lihum klien hanya berdoa saja

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Klien menggunakan pakaian RSJ berwarna biru, rambut nampak pendek, rambut
bersih, sebelum makan klien mencuci tangan dengan sabun setelah makan ia juga
mencuci tangan dan merapikan kotak makan yang diarahkan perawat.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan
Klien mampu berbicara dengan jelas, intonasi suara terkadang keras dan koheren
(klien menjawab setiap pertanyaan yang diajukan perawat).

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Aktivitas Motorik
Klien terlihat agitasi yaitu motorik menunjukkan kegelisahan, klien tidak bisa duduk
dengan lama karena klien selalu berpindah.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Alam Perasaan
Dalam pengkajian yang dilakukan kepada klien, alam perasaan klien terlihat mudah
emosi.

Masalah Keperawatan : Resiko tinggi membahayakan diri

5. Afek
Pada saat dilakukan pengkajian, afek klien labil yaitu emosi yang cepat berubah-
ubah. Terkadang klien menjawab pertanyaan perawat dengan nada tinggi.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Interaksi Selama Wawancara

(√) Bermusuhan (√) Tidak Kooperatif ( ) Mudah Tersinggung
 (√) Kontak Mata Kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan :
Pada saat dilakukan pengkajian hari pertama, klien tidak mau menatap perawat,
klien tidak kooperatif, menjawab pertanyaan perawat dengan nada tinggi dan
menunjukkan tanda-tanda perilaku kekerasan.

Masalah Keperawatan : Resiko tinggi kekerasan

7. Persepsi
Halusinasi
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak pernah mendengar bisikan maupun melihat bayangan.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Proses Pikir
Jelaskan :
Klien berbicara dengan normal, menjawab pertanyaan perawat dengan singkat.
Proses pikir klien sirkumtansial yaitu pembicaraan yang berbelit-belit namun
sampai tujuan.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Isi Pikir
Jelaskan :
Pada saat pengkajian isi pikir klien yaitu pikiran magis dimana selalu membicarakan
hal yang diluar kemampuannya seperti ia selalu bercerita tentang sebagai pembalap
terkenal.

10. Waham
Jelaskan :
Klien merasa dirinya sebagai seorang pembalap mobil dan hobbynya yaitu balapan.
Klien mengatakan dirinya akan di kontrak oleh perusahaan besar. Sedangkan data
dari status, klien sering mengaku sebagai orang penting.

Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir

11. Tingkat Kesadaran

Jelaskan :
Tingkat kesadaran klien compos mentis (GCS E4V5M6) klien tidak mengalami
disorientasi waktu, tempat dan ruang. Karena klien dapat membedakan siang dan
malam, serta mengetahui sedang berada di RSJ Sambang Lihum.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

 12. Memori
Jelaskan :
Klien tidak mengalami gangguan memori jangka pendek karna mampu mengingat
kegiatan yang baru saja dilakukan, dan juga tidak mengalami gangguan memori
jangka panjang.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Jelaskan :
Klien mampu berhitung secara sederhana seperti 900+700=2700.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

14. Kemampuan Penilaian

Jelaskan :
Klien mampu mengambil keputusan yangg mana harus didahulukan antara makan
dan cuci tangan, klien memilih mencuci tangan terlebih dahulu.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

15. Daya Tilik Diri

klien mengetahui bahwa ia sedang dirawat di rumah sakit sambang lihum.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien dapat makan secara mandiri tanpa bantuan orang lain, selama di RSJ klien
makan 3x sehari, makanan yang diberikan selalu dihabiskan klien tidak memiliki
pantangan.
2. BAB/ BAK
Klien mampu BAB/BAK secara mandiri dan BAB/BAK pada tempatnya
3. Mandi
Klien mampu mandi secara mandiri, mandi dan keramas 2x sehari menggunakan
sabun mandi. Klien menggosok gigi 2x sehari.
4. Berpakaian/ Berhias
Klien dapat berpakaian secara mandiri dan klien mengganti baju 1x dalam sehari
5. Istirahat dan Tidur
(___) Tidur siang, Lama : ±2 jam 14.00 wita s/d 15.00 wita
(___) Tidur malam, Lama : jam 21.00 wita s/d 06.00 wita
(___) Aktivitas sebelum/ sesudah tidur : sebelum tidur biasanya klien mencuci muka
dan setelah bangun tidur klien mandi.
 6. Penggunaan Obat
Klien mampu minum obat secara mandiri dengan arahan perawat, klien minum obat
3x sehari.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Klien memerlukan perawatan lanjutan setelah pulang yaitu minum obat secara
teratur dan memerlukan keluarga sebagai sistem pendukung agar tidak putus obat.
8. Aktivitas di dalam rumah
Selama di RSJ klien mampu beraktivitas seperti senam, membersihkan tempat tidur,
bermain gitar.
9. Aktivitas di luar rumah
Klien mengatakan mampu berbelanja untuk kebutuhan sehari-hari dan
menggunakan kendaraan bermotor.

IX. MEKANISME KOPING

Jelaskan :
Sebelum masuk rumah sakit jika klien merasa marah dan ada masalah maka klien akan
mengamuk. Setelah di RSJ sambang lihum klien mengatakan jika ada perasaan ingin
marah ia hanya diam saja.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Klien mengatakan teman-temannya menggangap ia gila karena klien pernah
mengamuk
2. Masalah dengan lingkungan, uraikan
Warga dilingkungan tempat tinggal klien menghindar karna klien pernah mengamuk
3. Masalah dengan pendidikan, uraikan
Berdasarkan data yang didapat dari rekam medik klien tidak sekolah
4. Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Klien mengatakan bekerja dalam bidang ekspedisi dipelabuhan
5. Masalah dengan perumahan, uraikan
Klien mengatakan tinggal di mess yang ada dipelabuhan
6. Masalah dengan ekonomi, uraikan
Klien mengatakan bekerja sendiri untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Akan
tetapi setelah masuk RSJ klien tidak bekerja.
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Tidak terkaji
8. Masalah lainnya, uraikan

Masalah Keperawatan : Sindroma Stres Relokasi

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:
(√) Penyakit Jiwa ( ) Sistem Pendukung
( ) Faktor Presipitasi ( ) Penyakit Fisik
( √) Koping (√) Obat-obatan
(___) Lainnya :

Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik :
Skizofrenia Paranoid
Terapi Medik :
1. Fluoxetine
2. Diazepam
3. Risperidone

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Koping Keluarga Inefektif : Ketidakmampuan Koping
3. Resiko Tinggi Membahayakan Diri
4. Perubahan Proses Pikir
5. Kurang Pengetahuan
6. Sindroma Stres Relokasi

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Perilaku Kekerasan
XV. ANALISA DATA

Data MASALAH
DO : Resiko Perilaku Kekerasan
1. Agitasi
2. Klien mudah emosi
3. Bermusuhan
4. Kontak mata kurang
5. Tidak kooperatif

DS :
1. Klien mengatakan ada perasaan ingin
marah karena teman 1 kamar sering
berbicara keras.
2. Klien mengatakan klien mengamuk
dipelabuhan karena tidak setuju jika
penumpang kapal harus membeli tiket, ia
ingin penumpang kapal gratis.
3. Klien mengatakan sebelum masuk RS jika
merasa marah dan ada masalah klien akan
mengamuk.
 Banjarmasin, Mei 2019
Mahasiswa

( )
NIM :
 LEMBAR KONSULTASI
Nama :
NIM :
Judul kasus :
Ruangan :
Nama Preseptor Akademik :
Nama Preseptor Klinik :

Materi Paraf
No Hari/Tanggal Saran Pembimbing
Bimbingan Pembimbing