i

MAKALAH
Analisa Kasus
Dosen Pengampu: Ns.Sinta Wijayanti.,M.Kep.,Sp.Kep.M.B
Mata Ajar : Manajemen Patient Safety

Disusun oleh:
Yen Jessica Nim 1926120

AKADEMI KEPERAWATAN PANCA BHAKTI

BANDAR LAMPUNG
TA2019/2020
 ii

Kata Pengantar

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga
saya dapat menyelesaikan tugas makalah Menganalisa Kasus Manajemen Patient Safety ini
tepat pada waktunya. Adapun tujuan dari penulisan dari makalah ini adalah untuk memenuhi
tugas Ns. Sinta Wijayanti.,M.Kep.,Sp.Kep.M.B pada mata ajar Manajemen Patient Safety ,
Selain itu, makalah ini juga bertujuan untuk menambah wawasan tentang Patient Safety bagi
para pembaca dan juga bagi penulis. Saya juga mengucapkan terima kasih kepada semua
pihak yang telah membagi sebagian pengetahuannya sehingga saya dapat menyelesaikan
makalah ini.

Saya menyadari, makalah yang saya tulis ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu,
kritik dan saran yang membangun akan saya nantikan demi kesempurnaan makalah ini.

Bandar Lampung, 20 April 2020

Penulis
 iii

DAFTAR ISI
Cover
Kata Pengantar....................................................................................................................ii
Daftar Isi...............................................................................................................................iii
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang.........................................................................................................1
B. Rumusan Masalah....................................................................................................1
C. Tujuan......................................................................................................................1
BAB II ISI
A. Kasus..........................................................................................................................2
B. Analisa.......................................................................................................................2
C. Keterkaitan kasus.......................................................................................................2
BAB III Pembahasan
A. Pengertian Monitoring dan Evaluasi.........................................................................3
B. Tujuan Monitoring dan Evaluasi..............................................................................3
C. Monitoring dan Evaluasi...........................................................................................3
D. Kebijakan Keselamatan pasien.................................................................................4
E. Kebijakan yang Mendukung Patient safety..............................................................4
F. Hal-hal yang berkaitan dengan keselamatan pasien.................................................5
BAB IV PENUTUP
Kesimpulan............................................................................................................................7
Saran......................................................................................................................................7
Daftar Pustaka......................................................................................................................8
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Gerakan "Patient safety" atau Keselamatan Pasien telah menjadi spirit dalam
pelayanan rumah sakit di seluruh dunia. Tidak hanya rumah sakit di negara maju yang
menerapkan Keselamatan Pasien untuk menjamin mutu pelayanan, tetapi juga rumah
sakit di negara berkembang, seperti Indonesia. Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia telah mengeluarkan Peraturan Menteri Kesehatan no. 1691/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Peraturan ini menjadi tonggak utama
operasionalisasi Keselamatan Pasien di rumah sakit seluruh Indonesia. Banyak rumah
sakit di Indonesia yang telah berupaya membangun dan mengembangkan
Keselamatan Pasien, namun upaya tersebut dilaksanakan berdasarkan pemahaman
manajemen terhadap Keselamatan Pasien. Peraturan Menteri ini memberikan panduan
bagi manajemen rumah sakit agar dapat menjalankan spirit Keselamatan Pasien secara
utuh. Menurut PMK 1691/2011, Keselamatan Pasien adalah suatu sistem di rumah
sakit yang menjadikan pelayanan kepada pasien menjadi lebih aman, oleh karena
dilaksanakannya: assesment risiko, identifikasi dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindaklanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat tindakan medis atau tidak dilakukannya tindakan medis yang
seharusnya diambil. Sistem tersebut merupakan sistem yang seharusnya dilaksanakan
secara normatif. Menurut James Reason dalam Human error manajemen: model and
manajemen tahun 1991, dikatakan ada dua pendekatan dalam penanganan error atau
KTD. Pertama pendekatan personal. Pendekatan ini memfokuskan pada tindakan
yang tidak aman, melakukan dan pelanggaran prosedur, dari orang-orang yang
menjadi ujung tombak pelayanan kesehatan (dokter, perawat, ahli bedah, ahli
anestesi, farmasi dll). Tindakan tidak aman ini dianggap berasal dari proses mental
yang menyimpang seperti mudah lupa, kurang perhatian, motivasi yang buruk, tidak
hati-hati, alpa dan sembrono.

B.Rumusan Masalah
1.Apa saja langkah-langkah untuk melaksanakan patient safety ?
2.Apa saja kriteria keselamatan pasien?
3.Bagaimana evaluasi keselamatan pasien?

C.Tujuan
Penulisan kajian ini bertujuan untuk menciptakan budaya keselamatan pasien dan
mengurangi kejadian tidak diharapkan (KTD) di Rumah Sakit sehingga mutu pelayan
Rumah Sakit meningkat serta citra Rumah Sakit dan kepercayaan masyarakat
meningkat.

1
 BAB II
ISI
A. Kasus
An. Az. di Rumah Sakit S (padang) umur 3 tahun pada tanggal 14 Februari 2012,
pasien di rawat di ruangan melati Rs. S padang dengan diagnosa Demam kejang
.Sesuai order dokter infus pasien harus diganti dengan didrip obat penitoin namun
perawat yang tidak mengikuti operan jaga langsung mengganti infus pasien tanpa
melihat bahwa terapi pasien tersebut infusnya harus didrip obat penitoin. Beberapa
menit kemudian pasien mengalami kejang-kejang, untung keluarga pasien cepat
melaporkan kejadian ini sehingga tidak menjadi tambah parah dan infusnya langsung
diganti dan ditambah penitoin.

B. Analisa
Dalam kasus ini terlihat jelas bahwa kelalaian perawat dapat membahayakan
keselamatan pasien. Seharusnya saat pergantian jam dinas semua perawat memiliki
tanggung jawab untuk mengikuti operan yang bertujuan untuk mengetahui keadaan
pasien dan tindakan yang akan dilakukan maupun dihentikan. Supaya tidak terjadi
kesalahan pemberian tindakan sesuai dengan kondisi pasien. Pada kasus ini perawat
juga tidak menjalankan prinsip 6 benar dalam pemberian obat. Seharusnya perawat
melihat terapi yang akan diberikan kepada pasien sesuai order, namun dalam hal ini
perawat tidak menjalankan prinsip benar obat.Disamping itu juga, terkait dengan hal
ini perawat tidak mengaplikasikan konsep Patient Safety dengan benar, terbukti dari
kesalahan akibat tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan yang
menyebabkan ancaman keselamatan pasien. Di dalam kasus diatas perawat juga tidak
melakukan 6 sasaran keselamatan pasien yaitu dan peningkatan komunikasi yang
efektif serta perawat juga tidak melakukan standar keselamatan pasien yang berupa
komunikasi dengan perawat yang berjaga sebelumnya.

C. Keterkaitan Kasus
Dengan undang-undang no. 38 tahun 2014 Dalam Praktik Keperawatan, Klien berhak:
a. mendapatkan informasi secara, benar, jelas, dan jujur tentang tindakan
Keperawatan yang akan dilakukan.
b. meminta pendapat Perawat lain dan/atau tenaga kesehatan lainnya.
c. mendapatkan Pelayanan Keperawatan sesuai dengan kode etik, standar Pelayanan
Keperawatan, standar profesi, standar prosedur operasional, dan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan.
d. memberi persetujuan atau penolakan tindakan Keperawatan yang akan diterimanya;
e. memperoleh keterjagaan kerahasiaan kondisi kesehatannya.

2
 BAB III
PEMBAHASAN

A.Pengertian Monitoring dan Evaluasi

Monitoring adalah proses pengumpulan dan analisis informasi berdasarkan indikator yang
ditetapkan secara sistematis dan kontinu tentang kegiatan atau program sehingga dapat
dilakukan tindakan koreksi untuk penyempurnaan program atau kegiatan itu selanjutnya.
Monitoring adalah pemantauan yang dapat dijelaskan sebagai kesadaran tentang apa yang
ingin diketahui, pemantauan berkadar tingkat tinggi dilakukan agar dapat membuat
pengukuran melalui waktu yang menunjukkan pergerakan ke arah tujuan atau menjauh dari
itu. proses monitoring juga dapat diartikan sebagai proses rutin pengumpulan data Dan
pengukuran kemajuan atas objektif program.
Evaluasi adalah rangkaian Kegiatan membandingkan realisasi masukan, keluaran, dan hasil
terhadap rencana dan standar. Evaluasi merupakan suatu proses untuk menentukan relevansi,
efisiensi, efektivitas dan dampak kegiatan program atau proyek yang sesuai dengan tujuan
yang akan dicapai serta sistematis dan objektif. evaluasi juga diartikan sebagai pengukuran
dari konsekuensi yang dikehendaki dan tidak dikehendaki dari suatu tindakan yang telah
dilakukan dalam rangka mencapai beberapa tujuan yang akan dinilai.
B.Tujuan Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan evaluasi bertujuan memberikan gambaran lengkap tentang implementasi
program, terutama untuk mengetahui ketercapaian dari pelaksanaan program dan mengetahui
kekuatan, kelemahan, peluang dan hambatan yang terjadi sehingga informasi ini berguna bagi
pengambil keputusan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan guna mencapai target
yang telah ditetapkan secara efektif dan efisien.
C.Monitoring dan Evaluasi

a. Di Rumah sakit

Pimpinan Rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi pada unit-unit kerja di rumah
sakit, terkait dengan pelaksanaan keselamatan pasien di unit kerja

b. Di propinsi

Dinas Kesehatan Propinsi dan PERSI Daerah melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit di wilayah kerjanya

c. Di Pusat

1.      Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di rumah sakit-rumah sakit

2.      Monitoring dan evaluasi dilaksanakan minimal satu tahan satu kali.

D.Kebijakan Keselamatan Pasien

3
Isu keselamatan di era global ini sudah menjadi pusat perhatian dari berbagai sektor,
termasuk sektor kesehatan. Isu keselamatan di sektor kesehatan terkait dengan Rumah sakit
sebagai penyedia layanan kesehatan. Dalam dunia medis atau kesehatan hampir semua
tindakan mempunyai potensi risiko. Banyaknya tindakan yang akan diberikan, banyaknya
jenis obat, banyaknya pasien di Rs dan staf Rumah sakit yang cukup banyak menjadi potensi
terjadinya kesalahan medis. Keamanan dan keselamatan pasien merupakan hal yang
mendasar yang perlu diperhatikan oleh tenaga medis saat memberikan pelayanan.
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana Rumah sakit dan semua tenaga medis
memberikan asuhan kepada pasien secara aman dan tidak terjadi cedera akibat kesalahan
karena melakukan suatu tindakan ataupun sebaliknya. Adapun kebijakan mengenai
keselamatan pasien di Rumah sakit diatur dalam undang-undang kesehatan sebagaimana telah
diatur dalam UU kesehatan No. 36 tahun 2009.

Salah satu kebijakan yang mendukung keselamatan pasien yang berada di rumah sakit itu
dilakukan melalui penggunaan gelang pasien. Gelang tersebut ditujukan bagi para pasien
yang dirawat inap, baik itu pasien dewasa, remaja atau bahkan anak-anak sekali pun tentunya
wajib menggunakan gelang tersebut apabila dirinya melakukan proses rawat inap. Selain
digunakan sebagai bentuk identitas dari pasien yang melakukan rawat inap, gelang pasien
yang hadir dengan beragam warna berbeda. Hal itu juga dikenal sebagai penanda atau ciri
yang dapat menunjukkan setiap kondisi berbeda pada pasien yang menggunakannya.
Memiliki peranan penting sebagai penanda kondisi setiap pasien, gelang tersebut juga dikenal
sebagai salah satu bahan identifikasi yang tentunya digunakan sebagai data pasien dengan
lebih mudah. Identifikasi itu sendiri dikenal sebagai proses pengumpulan data, yang
kemudian hal tersebut ditujukan untuk pemberian tanda sebagai pembeda dari kondisi para
pasien yang dimilikinya.

Sementara itu jika dilihat dari tujuannya, identifikasi yang dilakukan pada pasien dengan
menggunakan gelang tersebut juga bertujuan untuk proses pemberian standar layanan yang
tepat pada setiap pasien. Sehingga bentuk perawatan dan pengobatan yang diberikan pun
dapat dilakukan dengan tepat dan tidak menyalahi aturan atau sesuai dengan kebijakan yang
mendukung keselamatan pasien. Berikut ini adalah beberapa manfaat yang bisa anda rasakan
melalui penggunaan gelang pasien itu tadi.

a) Manfaat secara umum

Manfaat umum yang bisa anda dapatkan dari penggunaan gelang tersebut adalah :

 Proses membedakan pasien yang satu dengan pasien lainnya dapat dilakukan
dengan lebih mudah.
 Proses administrasi serta pemberian layanan pun tentunya dapat dilakukan
dengan mudah pula.
 Mencegah serta menghindari bentuk kecelakaan atau pun kesalahan dari
pemberian pelayanan, pengobatan, dan beragam tindakan prosedur lainnya
yang dilakukan kepada pasien.

b) Manfaat bagi Pasien

4
 Selain manfaat yang dapat dirasakan secara umum, penggunaan gelang yang ditujukan untuk
memenuhi kebijakan yang mendukung keselamatan pasien ini pun dikenal dengan beragam
manfaat lainnya, seperti :

 Pasien bisa mendapatkan bentuk layanan pengobatan dengan lebih tepat. Atau sesuai
dengan tingkat kebutuhan serta instruksi medis yang harus dilakukan padanya dengan
benar.
 Dengan penggunaan gelang pasien, tentunya setiap pasien yang dirawat inap pun
dapat terhindar dari beragam bentuk kemungkinan yang berkaitan dengan kesalahan atau
pun kekeliruan. Hal ini dapat dilakukan oleh tenaga medis baik itu dokter atau bahkan
perawat dalam memberikan pelayanan yang tidak tepat.
 Selain manfaat di bagian atas tadi, penggunaan gelang ini juga dapat memberikan rasa
aman serta nyaman pada pasien. Karena secara tidak langsung, pasien dan juga tenaga
medis turut bekerja sama untuk melakukan tindakan perawatan sesuai dengan prosedur
yang dimiliki oleh rumah sakit tersebut.

c) Manfaat bagi pihak rumah sakit

Selain kedua bentuk manfaat di bagian atas tadi penggunaan gelang yang berkaitan dengan
kebijakan yang mendukung keselamatan pasien ini juga dapat memberikan manfaat bagi
pihak rumah sakit, diantaranya adalah :

 Menjadikan proses identifikasi pasien lebih mudah untuk dilakukan karena dibuat
secara seragam sehingga memudahkan pula bagi unit pelayanan.
 Memudahkan proses registrasi pasien, sehingga pelayanan rumah sakit pun dapat
dilakukan dengan lebih cepat. Tentunya mengurangi daftar antrean dari pasien yang ada.
 Keselamatan pasien rumah sakit juga lebih terjamin. Karena beragam bentuk
kesalahan dapat diminimalkan dengan lebih mudah.
 Mewujudkan sarana kesehatan terbaik yang tentunya peduli kesehatan serta
keselamatan dari para pasien yang dimilikinya.

E.Kebijakan yang Mendukung Patient Safety

1. Pasal 43 UU No.44/2009 Tentang Rumah sakit

1).RS wajib menerapkan standar keselamatan pasien

2).Standar keselamatan pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, Menganalisa, dan

menetapkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka kejadian yang tidak
diharapkan.

3).RS melaporkan kegiatan keselamatan pasien kepada komite yang membidangi

keselamatan pasien yang ditetapkan oleh menteri

4).Pelaporan insiden keselamatan pasien dibuat secara anonim dan ditujukan untuk
mengoreksi system dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien. Pemey bertanggung
jawab mengeluarkan kebijakan tentang keselamatan pasien. Keselamatan pasien yang
dimaksud adalah suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
System tersebut meliputi:

5
 a. Assesment risiko
b. Identifikasi dan pengelolaan yang terkait risiko pasien
c. Pelaporan dan analisis insiden
d. Kemampuan belajar dari insiden
e. Tindak lanjut dan implementasi solusi meminimalkan risiko

2.Kebijakan Departemen Kesehatan tentang keselamatan pasien rumah sakit

a. Terciptanya budaya keselamatan pasien dirumah sakit.

b. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
c. Menurunnya Kejadian Tak Diharapkan (KTD).
d. Terlaksananya program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD.
Kebijakan patient safety di rumah sakit antara lain:
e. Rumah Sakit wajib melaksanakan sistim keselamatan pasien.
f. Rumah Sakit wajib melaksanakan 7 langkah menuju keselamatan pasien.
g. Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.
h. Evaluasi pelaksanaan keselamatan pasien akan dilakukan melalui program akreditasi
rumah sakit.

F. Hal-Hal Yang Berkaitan Dengan Kebijakan Patient Safety

Hampir setiap tindakan medic menyimpan potensi risiko. Banyaknya jenis obat, jenis
pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar,
merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan medis (medical errors). Menurut
Institute of Medicine (1999), medical error didefinisikan sebagai: The failure of a planned
action to be completed as intended (i.e., error of execusion) or the use of a wrong plan to
achieve an aim (i.e., error of planning). Artinya kesalahan medis didefinisikan sebagai:
suatu kegagalan tindakan medis yang telah direncanakan untuk diselesaikan tidak seperti
yang diharapkan (yaitu kesalahan tindakan) atau perencanaan yang salah untuk mencapai
suatu tujuan (yaitu kesalahan perencanaan). Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
medis ini akan mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien, bisa
berupa Near Miss atau Adverse Event (Kejadian Tidak Diharapkan/KTD). Near Miss atau
Nyaris Cedera (NC) merupakan suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang
dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena keberuntungan
(misalnya, pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat),
pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), dan peringanan (suatu obat
dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotnya).

Adverse Event atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan suatu kejadian yang
mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), dan
bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien. Kesalahan tersebut bisa terjadi
dalam tahap diagnostic seperti kesalahan atau keterlambatan diagnosa, tidak menerapkan
pemeriksaan yang sesuai, menggunakan cara pemeriksaan yang sudah tidak dipakai atau
tidak bertindak atas hasil pemeriksaan atau observasi; tahap pengobatan seperti kesalahan
pada prosedur pengobatan, pelaksanaan terapi, metode penggunaan obat, dan
keterlambatan merespon hasil pemeriksaan asuhan yang tidak layak; tahap preventif
seperti tidak memberikan terapi provilaktik serta monitor dan follow up yang tidak

6
adekuat; atau pada hal teknis yang lain seperti kegagalan berkomunikasi, kegagalan alat
atau system yang lain. Dalam kenyataannya masalah medical eror dalam sistem
pelayanan kesehatan mencerminkan fenomena gunung es, karena yang terdeteksi
umumnya adalah Adverse Event yang ditemukan secara kebetulan saja. Sebagian besar
yang lain cenderung tidak dilaporkan, tidak dicatat, atau justru luput dari perhatian kita
semua. Pada November 1999, The American Hospital Asosiation (AHA) Board of terus
mengidentifikasi bahwa keselamatan dan keamanan pasien (patient safety) merupakan
sebuah prioritas strategi. Mereka juga menetapkan capaian-capaian peningkatan yang
terukur untuk keselamatan obat sebagai target utamanya. Tahun 2000, Institute of
Medicine, Amerika Serikat dalam “TO ERR IS HUMAN, Building a Safer Healt System”
melaporkan bahwa dalam pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit ada sekitar 3-16%
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD/Adverse Event). Menindaklanjuti penemuan ini, tahun
2004, WHO mencanangkan World Alliance for Patient Safety, program bersama dengan
berbagai negara untuk meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit. Di Indonesia,
telah dikeluarkan pula Kepmen nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit
Medis di Rumah Sakit, yang tujuan utamanya adalah untuk tercapainya pelayanan medis
prima di rumah sakit yang jauh dari medical eror dan memberikan keselamatan bagi
pasien. Perkembangan ini diikuti oleh Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh
Indonesia(PERSI) yang berinisiatif melakukan pertemuan dan mengajak semua
stakeholder rumah sakit untuk lebih memperhatikan keselamatan pasien di rumah sakit.
Mempertimbangkan betapa pentingnya misi rumah sakit untuk mampu memberikan
pelayanan kesehatan yang terbaik terhadap pasien mengharuskan rumah sakit untuk
berusaha mengurangi medical eror sebagai bagian dari penghargaannya terhadap
kemanusiaan, maka dikembangkan system Patient Safety yang dirancang mampu
menjawab permasalahan yang ada.

7
 BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
keselamatan pasien merupakan upaya untuk melindungi hak setiap orang terutama dalam
pelayanan kesehatan agar memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman. peran
perawat dalam mewujudkan pasien safety di rumah sakit dapat dirumuskan antara lain
sebagai pemberi pelayanan keperawatan, perawat mematuhi standar pelayanan dan sop yang
telah ditetapkan, menerapkan prinsip-prinsip etik dalam pemberian pelayanan keperawatan,
memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarga tentang asuhan yang diberikan,
menerapkan kerja sama tim kesehatan yang handal dalam pemberian pelayanan kesehatan,
menerapkan komunikasi yang baik terhadap pasien dan keluarganya peka proaktif dan
melakukan penyelesaian masalah terhadap kejadian tidak diharapkan serta
mendokumentasikan dengan benar semua asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien
dan keluarga.
B.Saran
adapun saran untuk para perawat yang mengaplikasikannya di lingkungan rumah sakit agar
selalu mengutamakan keselamatan pasien berdasarkan prosedur yang telah ditentukan.

8
 Daftar Pustaka
https://docplayer.info/73017092-Tugas-patient-safety-manajemen-resiko-
keselamatan-pasien-rumah-sakit.html?
_gl=1*vkmkrz*_ga*d1R2NHc2TEpibU5lb0g1OHd4d1VObUE2MWp3QVZjZ2N3
TldtSEQ2UHZ6Nm5rS2dPbHdOTGlURkV1NzhSWHV1Rg..
Potter, P.A. & Perry, A.G. 2009.Fundamental of nursing fundamental
keperawatan.trans: Nggie, A.F. & Albar,M. Ed: Hartanti. ed: 7. Jakarta: Salemba
Medika.
Simamora, R. H. (n.d.). Buku Ajar Keselamatan Pasien Melalui Timbang Terima
Pasien Berbasis Komunikasi: SBAR .2018 .
Tristantia , A. D. (2018, July-December). Evaluasi Sistem Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien di rumah Sakit . Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia ,
6(2 ), 83-94 .