FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama mahasiswa : Wafi Nursyifa Hajarani.Q

Nama Pasien : Tn. X Usia : _74_tahun
Tanggal masuk IGD : 20 April 2020 jam 14.00

Tanggal Pengkajian : 20 April 2020 Jam 14.05

Pengkajian primer

Keluhan utama : Datang ke IGD dengan dibawa paramedic, klien terkena luka bakar akibat

kebakaran di rumahnya. Berat badan sekitar 50 kg. Luka bakar tersebar di bagian leher,

wajah, lengan, dan kaki

Circulation : Kulit terbakar sekitar 40 % luka bakar grade 2/3, TD 98/54 mmHg, N

124 x/menit lemah, turgor kulit buruk CRT > 3 detik, S 37,1 derajat
Air way : Terdapat luka bakar di bagian leher, wajah, lengan, dan kaki, suara

terdengar serak, sputum (+) disertai jelaga, Ngorok / stridor (+)

Breathing : Mengeluh sesak, RR 38 x/menit, suara paru ronchi +/+, tidak ada luka

pada bagian dada, membrane mukosa kering, saturasi 95%

Disability : Orientasi baik pada orang, tempat, dan waktu, dapat memberikan

keterangan nyeri yang dia rasakan, bagian mata sulit terkaji dikarenakan

bengkak
Diagnosa keperawatan primer
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload

Implementasi Primer
 Tanggal /
jam Tindakan keperawatan paraf
14.05 Mengkaji tanda kedaruratan pasien ( trauma inhalasi)
14.10 Menghitung luas luka bakar ( 40%) serta menghitung kebutuhan
cairan pasien.
14.15 Kolaborasi krikotiroidektomi
14.30 Memasang kateter swan-ganz CVC dan memberikan cairan infus RL
4000 ml / 4 L /8 jam
14.30 Memberikan intubasi dan O2 NRM 10 L / menit
Monitor tanda-tanda vital kembali
14.40 Memasang kateter urine
14.45 Memonitor tanda tanda vital

Pengkajian sekunder (pengkajian lanjutan setelah primer teratasi)

Klien datang ke IGD dengan paramedic, dikarenakan terkena luka bakar akibat kebakaran
rumah yang dialaminya, klien mengatakan nyeri pada bagian luka bakar, VAS 7 nyeri
dirasakan terus menerus dan mengalami syok akibat luka bakar dan cedera inhalasi.
Klien mengatakan : Alergi (-), Obat-obatan (-), Riwayat penyakit dahulu (-), makan terakhir
jam 12.00 makan nasi dengan ikan, pada pukul 13.00 gas api di rumahnya meledak klien
berusaha memadamkan api namun api tersebut malah membakar wajah lengan, leher,
kakinya
Dilakukan pemeriksaan fisik dengan hasil :
1. Kepala : Rambut terbakar, bau hangus, kulit kepala terbakar, telinga tidak ada luka
bakar
2. Wajah : wajah terbakar , luka bakar derajat 2, alis terbakar, mata bengkak, hidung
terbakar, bulu hidung terbakar, mulut tidak terbakar, telinga tidak terbakar.
 3. Leher : leher terbakar dengan luka bakar derajat 2, mengeluh nyeri +, bengkak pada
leher +
4. Dada : luka (-), retraksi dada (-), otot bantu pernapasan (-), bunyi jantung s1/s2, bunyi
paru ronchi +/+, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
5. Abdomen : luka (-), bising usus 15 x/menit, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
6. Ekstremitas : luka bakar (+) pada lengan dan kaki , deformitas (-), krepitasi (-)
7. Tulang Belakang : Tidak ada kelainan pada tulang belakang

Diagnosa keperawatan sekunder

1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload
3. Nyeri Akut b.d Agen cedera kimiawi (terbakar)
4. Resiko Infeksi d.d kerusakan integritas kulit

Implementasi keperawatan sekunder

Tanggal TINDAKAN KEPERAWATAN
/ jam
 Mencuci tangan 6 langkah
sesuai dengan 5 momen
 Memasang EKG 12 lead
(gambaran sinus takikardi)
 Mengambil specimen darah
lengkap untuk hasil
laboratorium (Hb : 10 g/dl, Ht :
57%, leukosit : 18.000, LED :
15 mm/jam )
EVALUASI paraf
S : klien mengatakan nyeri
skala VAS 6, nyeri dirasakan
terus menerus.
O : TD 100/60, nadi (115-
120x/mnt), turgor kulit jelek,
mukosa bibir kering, pasien
tampak gelisah dan meringis,
Suhu : 37,3, leukosit 18.000,
terdapat edema pada leher.

 Melakukan skintest untuk A : gangguan pertukaran gas

pemberian antibiotik belum teratasi, penurunan

 Mengambil analisa gas darah curah jantung belum teratasi,

pasien ( Ph : 7,05, PaCo2 : 65 nyeri akut belum teratasi, ,

mmHg, HCO3 : 24, BE : +1, risiko infeksi belum teratasi

PO2 : 90 ) P : lanjutkan manajemen

 Melakukan perawatan luka jalan napas, manajemen

 debridement luka, serta cairan, perawatan jantung,
mempertahankan teknik aseptik manajemen nyeri, perawatan
 Memonitor tekanan darah luka serta pencegahan infeksi
100/54 mmHg, Nadi 120x/mnt
teraba lemah, CRT > 3, turgor
kulit buruk, mukosa bibir
kering, nyeri skala 7 pada wajah
lengan kaki serta leher, meringis
dan gelisah, pola napas cepat
dan dangkal, RR 35,sputum
kental warna kuning, suara paru
ronchi, urin : 10 cc/jam, suhu
37,6, saturasi oksigen : 92%
 Kolaborasi pemberian analgetik
( morfin)
 Kolaborasi pemberian antibiotic
 Kolaborasi pemberian obat
topical
 Memonitor tekanan darah
100/60 mmHg, Nadi 115x/mnt
teraba lemah, CRT > 3, turgor
kulit buruk, mukosa bibir
kering, nyeri skala 6,pola napas
cepat dan dangkal, RR
30,sputum kental warna kuning,
suara paru ronchi, urin 10
cc/jam, suhu 37,3, saturasi
oksigen : 94%.
 Melakukan pemeriksaan
radiologi atau foto thorax
( kesan tampak edema paru)
 Memonitor tekanan darah 90/60
mmHg, Nadi 117x/mnt teraba
 lemah, CRT > 3, turgor kulit
buruk, mukosa bibir kering,
nyeri skala 6,pola napas cepat
dan dangkal, RR 32,sputum
kental warna kuning, suara paru
ronchi, urin 10 cc/jam, suhu
37,3, saturasi oksigen : 95%
 Kolaborasi pemasangan
ventilasi mekanik.

Mahasiswa Instrruktur klinik

( ………………………. ) (…………………………)