Wanita 59 tahun dengan Perdarahan Saluran Cerna Berulang yang Tidak Lazim

Sebagai Manifestasi Awal Tumor Stromal Gastrointestinal

Achmad Zainudin Arif1, Syifa Mustika2

1. Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2. Supervisor Divisi Gastroenterohepatology Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Brawijaya

Abstrak

Pendahuluan Gastrointestinal stromal tumor (GIST) adalah istilah yang muncul dari
reklasifikasi leiomyoma dan Leiomyosarcoma dari saluran pencernaan. Kami
mempresentasikan kasus GIST lambung stadium lanjut dengan perdarahan
berulang. Laporan kasus Seorang wanita berusia 59 tahun datang dengan keluhan
perdarahan gastrointestinal akut dan tumor perut yang sebelumnya didiagnosis
sebagai tumor jinak dari leiomioma setelah USG abdomen, CT scan dan laparotomi.
reseksi lengkap tidak dapat dilakukan karena proses metastasis ke organ sekitar.
Pasien diberi imatinib mesylate dan dilakukan tindak lanjut evaluasi menggunakan
CT scan abdomen 1 bulan kemudian. Ada perbaikan pada temuan klinis dan
radiografi. Kesimpulan Neoplasma berasal dari sel mesenchymal harus differensial
didiagnosis dengan GIST dan tes pewarnaan imunohistokimia CD117. Pilihan terapi
pada GIST stadium lanjut yang tidak dapat dioperasi adalah tyrosin kinase inhibitor
imatinib mesylate.

1. Pendahuluan Kemajuan pemeriksaan histopatologi,

genetika molekuler dan karakterisasi
GIST adalah tumor mesenchymal paling immunophenotypic telah menghasilkan
umum dari saluran pencernaan dengan pemahaman yang lebih baik dan sub
prevalensi 0,1-3 % dari semua keganasan klasifikasi penyakit ini.
gastrointestinal.. Lesi dapat terjadi di mana Imunohistokimia biasanya menunjukkan
saja sepanjang saluran pencernaan, sebagian ekspresi gen reseptor tyrosinekinase (c-Kit
besar timbul di lambung (60 %) dan usus halus atau CD117, tampak pada 95% kasus) dengan
(30 %).1 Meskipun sebagian besar pasien pewarnaan difus di hecytoplasm, dan dengan
memiliki gejala atau ditemukan tumor pada penguatan membran atau akumulasi peri-
pemeriksaan fisik, 25 % dari GIST ditemukan golgi.
secara kebetulan saat pencitraan atau Problem diagnostik pada pasien
pembedahan untuk gangguan lainnya. Tanda merupakan permasalahan utama, karena
dan gejala yang paling sering adalah sakit tidak mungkin untuk mengklasifikasikan
perut, perdarahan pencernaan dan anemia. penyakit ini hanya berdasarkan pencitraan
Tanda dan gejala yang lebih jarang antara lain saja karena hasil pencitraan yang tidak
dispepsia, mual atau muntah, sembelit atau spesifik.3
diare, sering buang air kecil, dan mudah
lelah.2

1
2. Laporan Kasus ulkus di corpus, serta tampak penekanan
lumen duodenum dari ekstra lumen.
Wanita 59 tahun datang ke IGD dengan
keluhan cepat lelah yang dirasakan pada saat
mengerjakan perkerjaan rumah sehari-hari,
pasien juga mengeluh buang air besar
berwarna kehitaman seperti petis beberapa
hari sebelumnya. Keluhan seperti ini dirasakan
berulang dengan episode pertama kali lima
bulan yang lalu disertai juga benjolan di perut.
Keluhan benjolan pada perut sebelah kanan
atas dirasakan sejak satu tahun yang lalu.
Benjolan bertambah besar perlahan,
menyebabkan perut terasa penuh dan
perasaan cepat kenyang saat makan.
Riwayat sebelumnya pasien pernah Gambar 1. Pemeriksaan endoskopi
menjalani pemeriksaan USG dan CT scan
abdomen dengan kontras pada tanggal 26 Sedangkan pada pemeriksaan colonoscopy
januari 2015 dan didapatkan hasil massa hanya didapatkan kolitis non spesifik pada
heterogen pada hemiabdomen kanan atas rektosigmoid. Dengan pertimbangan keluhan
sugestif benign dan hepatomegali. Operasi pasien yang memberat dilakukan pemeriksaan
laparotomi eksplorasi telah dilakukan tanggal CT scan abdomen dengan kontras ulang
24 Februari 2015 namun didapatkan (gambar 2) tanggal 27 Juli 2015 dan
perlengketan ke organ sekitar sehingga tidak didapatkan massa heterogen intraperitoneal
dapat dilakukan reseksi tumor dan hanya pada hemiabdomen kanan atas dengan
dilakukan biopsi yang selanjutnya kecurigaan GIST dd kista dermoid dengan
memberikan hasil patologi anatomi proliferasi ukuran massa yang bertambah.
sel berbentuk spindel. Pasien tidak rutin Pasien juga menjalani pemeriksaan
kontrol dan setelah lima bulan pasien kembali enteroskopi single baloon pada tanggal 13
mengalami keluhan yang sama dan berobat ke Agustus 2015 dan didapatkan ulkus yang
rumah sakit. diduga akibat infiltrasi tumor di duodenum
Pada pemeriksaan fisik tampak konjungtiva terminalis (gambar 3).
yang anemis dan teraba massa pada perut
sebelah kanan atas, bentuk bulat, diameter
sekitar 15 cm, tepi tumpul dan rata, terasa
nyeri bila ditekan, pemeriksaan rektal touche
menunjukkan adanya melena. Pemeriksaan
laboratorium tanggal 9 Agustus 2015
menunjukkan nilai hemoglobin yang rendah
5.4 gr/dL.
Pemeriksaan endoskopi (gambar 1) tanggal
24 Juli 2015 menunjukkan adanya esofagitis
dengan gastritis erosiva yang masih di
diagnosis banding dengan gastritis dengan Gambar 2. CT scan kontras abdomen

2
 Dilakukan pemeriksaan histologi patologi
anatomi dan pengecatan imunohistokimia
CD117 (gambar 4) pada hasil biopsi awal dan
didapatkan hasil sel berbentuk spindle dan
memberikan hasil imunohistokimia yang
positif kuat untuk CD 117. Pasien didiagnosis
sebagai GIST dengan selanjutnya
mendapatkan terapi imatinib mesyate
(Gleevec) 1x400mg.
Gambar 3. Single baloon enteroscopy
Gambar 4. Pengecatan CD117
Pada pasien dilakukan pemeriksaan follow
up 1 bulan setelah pemberian terapi imatinib
mesylate. Secara klinis didapatkan perbaikan
berupa berkurangnya ukuran tumor.
Dilakukan pemeriksaan CT scan abdomen
dengan kontras ulang, didapatkan hasil
ukuran tumor relatif tetap namun didapatkan
penurunan densitas dari massa tumor..
3. Diskusi
GIST merupakan keganasan yang jarang,
terhitung hanya 1-2% dari semua keganasan
gastrointestinal. Tumor ini dapat terjadi pada
semua usia, namun lebih dari 80% kejadian
yang dilaporkan didapatkan pada pasien yang
lebih tua dari 50 tahun dan lebih sering
didapatkan pada laki-laki.3 GIST kebanyakan
terjadi di gaster (50-60%), lokasi GI lainnya
termasuk kandung empedu, retroperitoneum,
mesenterium dan omentum. Proses
metastasis ke hati dan peritoneum juga
pernah dilaporkan.1 Pada Laporan kasus ini,
faktor resiko terjadinya gist yaitu pasien
berusia 59 tahun, pada saat tindakan
laparotomi didapatkan perlengketan di
daerah sekitar tumor yang kemungkinan
suatu metastasis ke omentum atau
peritoneum.
Ukuran Tumor dapat bervariasi dari kecil
sampai sangat besar. Pada lesi yang lebih
kecil, dapat berukuran hanya beberapa
milimeter, biasanya tanpa gejala dan
didiagnosis secara kebetulan atau ditemukan
pada saat otopsi. Massa yang besar dapat
tumbuh hingga ukuran 35 cm, dengan ukuran
rata-rata pada diagnosis awal adalah 5 cm dan
dapat menyebabkan ulkus dan dapat
memberikan gejala perdarahan
gastrointestinal.3 Gejala umum yang muncul
antara lain cepat lelah, perdarahan saluran
cerna, massa yang teraba, anemia dan
malaise. Gambaran pencitraan mirip dengan
Leiomyosarcoma.1 Hal ini sesuai dengan
gambaran klinis pada pasien kami antara lain
anemia, perdarahan gastrointestinal dan
tumor abdomen.
Gambaran USG GIST yang hipoechoic
dengan perubahan ke arah kistik/nekrotik
sulit untuk dibedakan dari limfoma,
metastasis dan adenokarsinoma. Massa
3
berbentuk bel exophytic dengan sedikit
kontak ke usus adalah gambaran sugestif dari
GIST. Limfadenopati seringkali tidak
didapatkan. Pada CT scan dan MRI, tumor ini
muncul sebagai massa yang heterogen
dengan nekrosis sentral dan komponen ekstra
luminal yang besar. Perdarahan berat di
dalam massa terkait dengan stroma tumor
yang hypervascular. Kalsifikasi kadang-kadang
juga didapatkan. Nekrosis berbentuk bulan
sabit pada lesi ekstraluminal juga sugestif
untuk tumor stroma. Sesuai dengan gambaran
pada pasien, terdapat massa yang berbatas
tegas terhadap hepar berbentuk seperti ginjal
tanpa adanya limfadenopati. MRI berguna
dalam menggambarkan tumor,
mendefinisikan hubungannya dengan organ
sekitar dan dalam mendeteksi perdarahan
dan nekrosis.
Saat ini telah diketahui bahwa GIST timbul
dari pertumbuhan stem sel pluripotential
mesenchymal yang diprogram untuk
berdiferensiasi menjadi sel-sel cajal interstitial
di pleksus myenteric.2 Sel Cajal adalah sel alat
pacu saluran pencernaan membentuk
hubungan antara ujung saraf otonom dan otot
polos. Mereka memiliki fitur ultra struktural
dan immunophenotypic seperti otot polos dan
neuron.1 Perkembangan menjadi tumor
diduga disebabkan oleh mutasi dari gen c-kit
yang berhubungan dengan aktifasi dari gen ini
oleh reseptor tyrosin kinase tanpa rangsangan
dari ligan.
Autofosforilasi dari reseptor KIT (CD117)
atau platelet-derived growth factor receptor
alpha (PDGFRA) menyebabkan terjadinya
aktivasi dari resepptor dan pertumbuhan
tumor.2 Sel otot polos yang normal dan
neoplasma dari sel schwann tidak memiliki
mutasi dari gen KIT dan tidak mengekpresikan
protein KIT. 3
Hampir 95% pengecatan tumor
memberikan hasil positif untuk KIT (CD117).
Bahkan kadang dapat memberikan gambaran
difus hingga sitoplasma sel. Gambaran
membranous dan perinuclear lebih jarang
didapatkan. Intensitas pewarnaan KIT dapat
menjadi tidak konsisten. Penggunaan titer
antibodi KIT/CD117 yang tepat diperlukan
untuk menghindari pewarnaan yang
berlebihan dan dapat menggambarkan
neoplasma lain sebagai GIST. Intensitas
pewarnaan tidak memiliki nilai prediktif dari
respon tumor terhadap terapi. Pewarnaan KIT
yang positif juga dapat ditemukan pada tumor
lainnya termasuk melanoma, angiosarcoma
dan neuroblastoma, dan karena itu tidak
cukup untuk membuat diagnosis GIST.
Diagnosis yang lebih meyakinkan dapat dibuat
dengan hubungan yang selaras antara
morfologi tumor dan imunofenotipe. Penanda
tambahan yang juga diekspresikan pada
tumor gastrointestinal antara lain CD34
antigen (70 %), aktin otot polos (30-40%),
desmin (<5%) dan protein S100 (~5%).
Imunofenotipe bervariasi menurut lokasi
anatomis.1
Temuan CT scan yang mendukung tumor
stroma ganas antara lain ukuran >5cm,
lobulasi, heterogenesitas dengan nekrosis
sentral, infiltrasi mesenterika, limfadenopati
regional dan pertumbuhan exophytic.
Metastasis terjadi melalui infiltrasi langsung,
rute hematogen atau penyebaran secara
langsung ke intraperitoneal.1 Sebagian besar
penyebaran dari GISTs pada awal ditemukan
adalah metastase ke intra-abdominal, dengan
metastasis ke hati, omentum, atau rongga
peritoneum Jarang didapatkan metastase ke
kelenjar getah bening dan daerah lain.
Pada pasien didapatkan ukuran tumor
yang besar dengan perlengketan ke organ
sekitar, CT scan menunjukkan ukuran yang
membesar dari 72.8x81.8x74.2mm menjadi
118x105x86mm. Pemeriksaan indeks mitosis
tidak dilakukan. Dari ukuran tumor yang lebih
dari 10cm maka dapat disimpulkan bahwa
pasien memiliki resiko tinggi.
Pada kondisi pasien dengan metastatik
dan penyebaran lokal yang berat, imatinib
4
adalah pengobatan standar. Hal ini berlaku
juga untuk pasien metastatik yang telah
benar-benar dibebaskan dari semua lesi
dengan pembedahan. Dosis standar imatinib
adalah 400 mg per hari. Telah disampaikan
bahwa pasien dengan mutasi ekson 9 KIT
lebih baik dalam hal harapan hidup bebas dari
progresi tumor pada tingkat dosis yang lebih
tinggi, yaitu 800 mg setiap hari. Sehingga
ditetapkan pengobatan itu menjadi standar
dalam subkelompok ini . Pengobatan harus
dilanjutkan tanpa batas waktu, karena
penghentian pengobatan umumnya diikuti
oleh perkembangan yang relatif cepat dari
tumor di hampir semua kasus, bahkan ketika
lesi sebelumnya telah diterapi dengan
pembedahan. Pendekatan standar dalam
kasus progresi tumor pada pemberian dosis
400 mg adalah untuk meningkatkan dosis
imatinib menjadi 800 mg setiap hari. Apabila
tetap terjadi progresi tumor atau terdapat
intoleransi pada imatinib, pengobatan standar
lini kedua adalah sunitinib.5,6
Faktor-faktor prognostik angka harapan
hidup pada pasien GIST adalah ukuran tumor,
lokasi (lambung vs usus halus), dan indeks
mitosis dinyatakan sebagai mitosis per lapang
pandang besar.7,8
Pada pasien didapatkan perbaikan secara
klinis dengan penurunan kekenyalan tumor,
sedangkan dari pemeriksaan radiologis tidak
didapatkan pembesaran massa tumor dalam 1
bulan pengobatan, didapatkan juga
penurunan densitas tumor yang ditunjukkan
dari CT scan evaluasi yang dibandingkan
dengan CT scan abdomen awal.
4. Kesimpulan
Telah dilaporkan pasien wanita usia 59
tahun dengan keluhan perdarahan saluran
cerna bagian atas berulang, cepat lelah dan
tumor abdomen. Dilakukan CT scan abdomen
dan biopsi. Pasien didiagnosis sebagai GIST
setelah hasil pengecatan imunohistokimia
sediaan biopsi menunjukkan hasil positif
untuk CD117. Pasien selanjutnya diberikan
terapi imatinib mesylate (Gleevec). Follow up
dijadwalkan 1 bulan setelah terapi, dilakukan
evaluasi secara klinis dan pemeriksaan
penunjang dengan CT scan abdomen.
Didapatkan perbaikan secara klinis berupa
penurunan kekenyalan dari tumor dan
perbaikan secara radiologis berupa
penurunan densitas massa tumor dari CT scan
abdomen tanpa peningkatan ukuran massa
tumor.
Daftar Pustaka
1. Sjorgen PP, Banerji, N, Batts KP, Graczyk MJ,
Dunn DH, Rare presentation of a
gastrointestinal stromal tumor with
spontaneous esophageal perforation : A case
report; International Journal of Surgery Case
Reports 4 2013; 636– 639
2. Vinagreiro M, Valverde JN, Guerreiro E,
Initial presentation of a giant gastrointestinal
stromal tumour of the stomach with recurrent
spontaneous intra-peritoneal haemorrhage,
International Journal of Surgery Case Reports
9 2015; 1–4
3. Khanna V, Lakhtakia R, Maurya MV, Kapur
BN, Gastrointestinal Stromal Tumour (GIST)
From an Imaging Perspective; MJAFI 2005;
61 : 381-384
4. Casali PG, Blay JY, Gastrointestinal stromal
tumours: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up, Annals of
Oncology 2010; 21 (Supplement 5): v98–v10
5. Lai ECH, Lau SHY, Lau WY, Current
management of gastrointestinal stromal
tumors - A comprehensive review,
International Journal of Surgery 10 2012; 334
– 340
6. Gonzales JT, Gastrointestinal stromal tumor
(GIST) presenting as a groin mass mimicking
5
an incarcerated hernia, International Journal
of Surgery Case Reports 6 2015; 166–168

7. Gastrointestinal Stromal Tumors Jill K.

Onesti l Laurence E. McCahill

8. Rubin BP, GIST and EGIST, Enzinger and

Weiss’s Soft Tissue Tumors 2012; Chapter 18 :
569-590