CLINICAL PATHWAY

RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU

DIABETES MELLITUS
Nama Pasien : No. MR : Tanggal Lahir :
Diagnosis Awal : DIABETES MELLITUS
Ruang Perawatan : Tgl/Jam MRS : Tgl/Jam KRS :

Hari Hari Hari Hari Hari KETERANGAN

Rawat Rawat Rawat Rawat Rawat
AKTIVITAS PELAYANAN
1 2 3 4 5
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
1. Assesmen Awal
a. Dokter IGD
b. Dokter Spesialis
c. Keperawatan : Dilanjutkan
dengan
Kondisi umum,
asesmen bio-
tingkat kesadaran psiko- sosial,
spiritual dan
tanda-tanda vital,
budaya
riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri,
status fungsional:
bartel index, risiko
jatuh, risiko
decubitus,
kebutuhan edukasi
dan budaya.
2. Pemeriksaan Penunjang
a. LABORATORIUM
1) Hb, leukosit, hitung jenis leu
kosit, laju endap darah

2) Glukosa darah puasa dan 2 j
am sesudah makan
3) Urinalisis rutin, proteinuria 
24 jam, CCT ukur
4) Kreatinin
5) SGPT, Albumin/Globulin
6) Kolesterol Total, kolesterol L
DL, kolesterol HDL, trigliseri
da
7) Albuminuria mikro
Varian
b. RADIOLOGI/ IMAGING
1) EKG
2) foto thoraks
3) funduskopi

3. Konsultasi
a. Saraf
b.
4. Assesmen Lanjutan
a. Dokter Spesialis Visite
harian/Follow up
b. Keperawatan Dilakukan dalam
Poliuria (peningkatan 3 shift,14
kebutuhan dasar
volume urine),Polidipsia tetap
dilaksanakan
(peningkatan rasa haus), sesuai kondisi
pasien
Polifagia,Berat badan,

1
 turun, Mual, Rasa lelah
dan kelemahan otot, Luka
yang lama sembuh, Mata
kabur, Kadar glukosa
puasa
c. Gizi Lihat risiko
malnutrisi
melalui skrining
gizi dan
mengkaji data
antropometri,
biokimia,
fisik/klinis,
riwayat makan
termasuk alergi
makanan serta
riwayat
personal.
Asesmen
dilakukan
dalam waktu 48
jam

d. Farmasi
1) Telaah resep Dilanjutkan
dengan intervensi
farmasi yang
2) Rekonsiliasi obat
sesuai hasil
telaah dan

Rekonsiliasi obat

5. Diagnosis
a. Medis
DIABETES MELLITUS

b. Keperawatan
1) Kode (00007): Masalah
keperawatan
Kekurangan volume yang dijumpai
cairan tubuh setiap hari.
Dibuat oleh
2) Kode (00002): perawat
penanggung
Perubahan status nutrisi jawab.
kurang dari kebutuhan Mengacu pada
NANDA
tubuh
2015 – 2017
3) Resiko infeksi
4) Resiko tinggi terhadap
perubahan persepsi
sensori
5) Kelelahan
6) Kurang pengetahuan
tentang penyakit,
prognosis dan
kebutuhan pengobatan
c. Gizi
1) NI-2.1 Kekurangan intake Sesuai dengan
makanan dan minuman oral data asesmen,

2
 2) NI-5.4 penurunan kebutuhan kemungkinan
karbohidrat sederhana
saja ada
diagnosis lain
atau diagnosis
berubah selama
perawatan.
6. Discharge planning
1) Identifikasi Program
Kebutuhan pendidikan
Edukasi & Latihan pasien dan
Selama Perawatan keluarga
2) Identifikasi kebutuhan
di rumah
7. Edukasi integrasi
a. Medis
1) Informasi diagnosa Oleh semua
pemberi asuhan
2) Rencana terapi berdasarkan
kebutuhan dan
3) Informed consent juga berdasarkan
Discharge
Planning.

b. Keperawatan
1. Konseling nutrisi/pola
makan
2. Pola istirahat
3. Pola hidup sehat
c. Gizi
1) Diet pra dan pasca Edukasi Gizi
bedah (jika operasi) dilakukan saat
Tinggi Energi Tinggi awal masuk dan
Protein selama atau pada hari ke
pemulihan 1 atau hari ke 2

2) Gizi seimbang

d. Farmasi
1) Informasi obat Meningkatkan
kepatuhan pasien
meminum/
menggunakan
2) Konseling obat obat

Pengisian Formulir Pengisian formulir

Informasi Dan Edukasi informasi dan
edukasi
Terintegrasi :Lembar edukasi
terintegrasi oleh
terintegrasi
pasien dan
atau keluarga

DTT
Keluarga/Pasien
8. Terapi/ Medika Mentosa
a. Injeksi

1)
b. Cairan Infus

c. Obat Oral
1) Obat pulang
Obat pulang

2) Obat pulang

e. Rectal

3
9. Intervensi
a. Intervensi medis
b. Intervensi keperawatan

1) Kode NIC (3740): Fever

Treatment

2) Kode NIC (4120): Fluid

Management Mengacu pada
NIC
3) Kode NIC (6540):
Infection Control
4) Kode NIC (2380):
Medication Management
5) Kode NIC (6680): Vital
Sign Monitoring

6)Kode NIC (1120):

Nutrition Therapy
7) Kode NIC (5246):
Nutritional Counseling
8) Kode NIC (1160):
Nutritional Monitoring
c. Intervensi Gizi

1) Diet Makan cair/ Bentuk makanan

saring/ lunak atau
biasa. Bertahap pasca kebutuhan zat
bedah, diet Tinggi
Energi Tinggi Protein gizi disesuaikan
selama pemulihan
dengan usia dan
2) Diet Makanan Lunak atau
Makanan Saring (Diet kondisi klinis
Lambung) pasien secara
bertahap
d. Farmasi
Rekomendasi kepada DPJP Sesuai hasil
monitoring
10. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a. DOKTER DPJP
1. Asesmen Ulang & Review Monitor
Verifikasi Rencana Asuhan perkembangan
pasien

b. KEPERAWATAN
1) Monitoring tanda-tanda Mengacu pada
NOC
vital pasien

2) Monitoring status hidrasi

pasien meliputi balance
cairan, terapi intravena
dan tanda-tanda dehidrasi
3) Monitoring tindakan
pencegahan infeksi yang
harus dilakukan oleh
pasien dan keluarga
selama perawatan

4) Monitoring pemberian obat

antipiretik Monitoring
pemberian obat antipiretik
5) Monitoring status nutrisi
pasien dan nilai balance
intake dan outtake
6) Diet yang diberikan tepat

4
 dan tidak ada gejala
kontipasi atau diare

7) Monitoring tanda-tanda
kurang nutrisi

8. Monitoring hasil
laboratorium yang
meliputi nilai albumin,
protein total, hemoglobin,
imfosit dan elektrolit

c. GIZI
1) Monitoring asupan Sesuai dengan
masalah gizi
makanan dan tanda
gejala yang
akan dilihat
2) Monitoring kemajuannya
Antropometri pada hari ke 4
3) Monitoring Biokimia atau ke 5
kecuali asupan
makanan.
4) Monitoring
Fisik/klinis terkait
gizi Mengacu pada
IDNT
(International
Dietetics &
Nutrition
Terminology
d. FARMASI
1) Monitoring Interaksi
Obat
2) Monitoring Efek
Samping Obat
3) Pemantauan Terapi
Obat
11. MOBILISASI/ REHABILITASI
Keperawatan : Dibantu Tahapan
sebagian/mandiri mobilisasi sesuai
kondisi pasien
12. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS
1. Tegaknya diagnosis
berdasarkan
anamnesis dan
pemeriksaan fisik
2. Didapatkan
diagnosis definitif
salmonella typhi
atau salmonella
paratyphi dari
pemeriksaan
penunjang
b. KEPERAWATAN Mengacu pada
1. Kode NOC (0800):
Thermoregulation NOC
2. Kode NOC (0602):
Hydration Dilakukan
3. Kode NOC (0703):
Infection Saverity dalam 3 shift
4. Kode NOC (2301):
Medication

5
 5. Kode NOC (0802): Vital
Signs
6. Kode NOC (1004):
Nutritional Status
7. Kode NOC (1005):
Nutritional
Status: biochemical
measures

c. GIZI

1) Asupan makanan > 80% Status Gizi

berdasarkan
2) Optimalisasi Status Gizi
antropometri,
biokimia, fisik/
klinis
d. FARMASI
1) Terapi obat sesuai
indikasi

2) Obat rasional

13. KRITERIA PULANG

1) Umum : Hemodinamik Status

pasien/tanda
stabil, Intake vital sesuai
dengan PPK
2) Khusus: Demam turun,
kesadaran baik, tidak ada
komplikasi

3) Sesuai NOC

14. RENCANA PULANG/EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN

- resume medis dan Pasien membawa

keperawatan resume Perawatan
/ Surat Rujukan
- Penjelasan diberikan / Surat Kontrol /
sesuai dengan keadaan
Homecare
umum pasien
saat pulang.

- Surat pengantar control

15. Varian :
-

Dokter (DPJP) : DiagnosaUtama : DEMAM TIFOID

Diagnosa Penyerta :

Perawat (kepala ruangan) :

6
Verifikator : Komplikasi ;

Keterangan :

Harus dilakukan
Bisa dilakukan/tidak dilakukan
√ Yang sudah dilakukan
Tidak dilakukan