FORMULIR PESERTA DIDIK

F-PD
Tanggal:

DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap :
:
2 Jenis kelamin
3 NISN :
4 NIK/ No. KITAS (Untuk WNA) :
5 Tempat Lahir :
6 Tanggal Lahir :
7 No Registasi Akta Lahir :
8 Agama & Kepercayaan :
9 Kewarganegaraan :
10 Berkebutuhan Khusus :
11 Alamat Jalan :
12 RT :
13 RW :
14 Nama Dusun :
15 Nama Kelurahan/ Desa :
16 Kecamatan :
17 Kode Pos :
18 Lintang :
19 Bujur :
20 Tempat Tinggal :
21 Moda Transportasi :
22 :
Nomor KKS (Kartu Keluarga Sejahtera)
23 Anak keberapa :
24 Penerima KPS/PKH :
25 No. KPS/PKH (apabila menerima) *) Apabila Menerima
26 Usulan Dari Sekolah (Layak PIP) :
27 :
Penerima KIP (Kartu Indonesia Pintar)
28 Nomor KIP :
29 Nama tertera di KIP :
30 Terima fisik Kartu (KIP) :
31 Alasan layak PIP :
DATA AYAH KANDUNG
35 Nama ayah Kandung :
36 NIK Ayah
37 Tahun Lahir :
38 Pendidikan :
39 Pekerjaan :
40 Penghasilan bulanan :
41 Bekebutuhan Khusus :
DATA IBU KANDUNG
42 Nama Ibu Kandung :
43 NIK Ibu
44 Tahun Lahir :
45 Pendidikan :
46 Pekerjaan :
47 Penghasilan bulanan :
48 Bekebutuhan Khusus :
DATA WALI

49 Nama Wali :
50 NIK Wali
51 Tahun Lahir :
52 Pendidikan :
53 Pekerjaan :
54 Penghasilan bulanan :
KONTAK

55 Nomor telepon Rumah :

56 Nomor HP :
57 Email :

Septygar1976
 DATA RINCIAN PESERTA DIDIK
DATA PRIODIK
1 Tinggi Badan : cm

2 Berat Badan : Kg
3 Jarak tempat tinggal ke sekolah :
4 Sebutkan (dlam kilometer) : km
5 Waktu Tempuh ke sekolah (Jam/mnt): jam Menit

6 Jumlah Saudara Kandung :

PRESTASI
Jenis : Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggara
1
2
3

BEASISWA
Jenis Keterangan Tahun Mulai Tahun Selesai

REGISTRASI PESERTA DIDIK

1 Kompetensi Keahlian :
2 Jenis Pendaftaran :
3 NIS :
4 Tanggal Masuk Sekolah :
5 Asal Sekolah :
6 Nomor Peserta Ujian :
7 No. Seri Ijazah :
8 No. Seri SKHUS :

Orang Tua/Wali Siswa Calon Peserta Didik Baru

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. ..............................................................

Septygar1976