LAPORAN PENDAHULUAN KEHAMILAN TRIMESTER

III MINGGU KE 29 PADA NY. T

PALOPO TAHUN 2020

BAYU CHANDRA SETIADI

N.19.04.006

PRECEPTOR INSTITUSI

RATNASARI ISKANDAR,S.KEP.,NS.,M.KES

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN(STIKES) MEGA BUANA
PALOPO TAHUN 2020
 PENGKAJIAN PADA KASUS GINEKOLOGI

I. BIODATA

A. Identitas ibu / suami :

1. Initial : Ny.T / Tn.L

2. Umur : 22 / 26

3. Suku : sunda / bugis

4. Agama : islam

5. Pendidikan : sma / stm

6. Pekerjaan : irt / montir

7. Lamanya menikah : 2 tahun

8. Alamat : luwu utara, dekat bandara.

B. Data Biologis / Fisiologis

1. Keluhan utama : pasien mengatakan belakangan ini napasnya agak

sesak, susah tidur klau malam, mengantuk di waktu pagi hari, malas

ber aktifitas, pembengkakan pada kaki, gatal-gatal pada bagian perut,

tangan dan kaki,

1. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/ fungsi tubuh : pasien

mengatakan sangat tergangu.

2. Usaha klien untuk mengatasinya : periksa di bidan.

 Riwayat keluhan masa lalu

a. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada.

 b. Riwayat opname ( kapan/alasan ): Tidak ada.

c. Riwayat trauma ( kapan/ alasan ) : Tidak ada.

d. Riwayat operasi ( kapan /alasan ) : Tidak ada.

uterus : Tidak ada.

Abdomen : Tidak ada.

e. Riwayat transfusi darah ( kapan/ alasan ) : Tidak ada.

f. Riwayat alergi ( makanan): ikan laut, telur.

g. Kebiasaan spesifik ( makanan/ minuman ) : m

C. Riwayat Keluarga

Riwayat penyakit menular : Tidak ada.

Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada.

Pengaruh lingkungan psikososial rumah ( genogram )

D. Riwayat Reproduksi

 Riwayat haid

a. Menerche:

b. Siklus haid :

c. Durasi haid :

d. Perlangsungan haid :

 Dismenore :

 Polimenore :

 Oligimenore :
  Menometroragia :

 Amenore :

Informasi yang relevan :

2. Riwayat Obsetric

Kehamilan Persalinan Nifas

Jenis
K Umur Penolong Perlang BB Keadaan PerLang Lamanya
Thn Persalinan
e (mg) sungan bayi ibu sungan menyusui
3
1

3
a. Kehamilan, persalinan dan nifas lalu :

b. Riwayat Ginekologi :

c. Riwayat Keluarga Berencana : belum KB

E. Riwayat Aktivitas sehari - hari

1. Kebutuhan Nutrisi

Kebiasaan :

a. Pola makan ibu : baik

Frekwensi makan : pagi dan sore hari

 Kebutuhan minum/ cairan : 2 botol air akua setiap hari

 Kebutuhan Eliminasi :

Kebiasaan :

a. Frekwensi BAK : pasien mengatakan dalam 1 hari. 5X bak

b. Warna / bau khas : tidak berwarna, dan berbau

c. Gangguan eliminasi BAB : tidak ada

d. Warna/ konsistensi : kuning

Gangguan eliminasi BAB Setelah MRS :

a. Poliuri : tidak di kaji.

b. Inkontinensia uri : tidak di kaji.

d. Dysuria : tidak di kaji.

e. Hemoroid : tidak di kaji.

f. Perubahan kandung kenPreceptorng : tidak

di kaji.

g. Perubahan lain : tidak di kaji.

 Kebutuhan Kebersihan Diri

sendiri

Kebiasaan :

b. Kebersihan mulut : bersih

c. Kebersihan badan: bersih.

d. Kebersihan gigi / mulut : terlihat putih bersih.

 e. Kebersihan genetalia / anus/ : tidak di kaji.

f. Kebersihan kuku tangan / kaki : bersih, tidak panjang

g. Kebersihan pakaian : bersih, rapi

Perubahan setelah MRS :

 Kebutuhan istirahat / tidur :

Kebiasaan :

a. Istirahat / tidur siang : pasien mengatakan

b. Istirahat / tidur malam : pasien mengatakan susah tidur

c. Pekerjaan RT dilakukan : pasien mengatakan akhir-akhir sering

merasa malas bergerak.

G. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan fisik umum :

a. Penampilan ibu : rapi, bersih

b. Kesadaran : normal (composmentis)

c. Tinggi / Berat badan : 150 / 70

d. Tanda vital : TD : 120/100 N : - P: - S : -

e. Kepala dan rambut : Simetris, rambut lurus, panjang sampai bahu.

Keadaan rambut : hitam, tebal dan sedikit rontok

Kebersihan rambut : bersih.

2. Wajah / muka :

Edema wajah / muka : tidak ada kelainan.

Ekspresi wajah / muka : tidak ada kelainan.

3. Mata:

Kebersihan: bersih.

Konjungtiva : tidak anemis.

Sklera : berwarna putih.

4. Hidung :

Kesimetrisan : simetris.

Sekret hidung : tidak ada.

5. Mulut :

Mukosa bibir : lembap

Lidah : berwarna putih.

Karies : ada

6. Inspeksi telinga :

Kebersihan telinga : bersih.

Sekret telinga :tidak ada.

Keadaan telinga luar : normal.

7. Leher :

Pembesaran kelenjar gondok : tidak ada kelainan.

Pembersan vena jugularis : tidak ada kelainan.

Arteri karotis ; tidak ada kelainan.

8. Dada / perut :

1. Payudara :

 Kesimetrisan buah dada : tidak di kaji

 Bentuk buah dada : tidak di kaji

 Ukuran buah dada ; tidak di kaji

 Kesimetrisan putting : tidak di kaji

 Retraksi putting : tidak di kaji

 Nyeri tekan ; tidak di kaji

2. Jantung :

 Ictus cordis : tidak di kaji

 Bunyi tambahan : tidak di kaji

3. Paru :

 Bunyi pernafasan : tidak di kaji

 Bunyi tambahan : tidak di kaji

Abdomen :

 Inspeksi ; tidak di kaji

 Bentuk : tidak di kaji

 Massa : tidak di kaji

 Pada palpasi : tidak di kaji

 Konsistensi : tidak di kaji

 Batas pinggir : tidak di kaji

 9. Panggul / vagina / serviks :

Prolapsus uterus ; tidak di kaji

Keadaan porsio : tidak di kaji

10. Genitalia ( vulva / anus )

Kebersihan : pasien mengatakan bersih

Flour albus : tidak di kaji

Varises : tidak di kaji

Kondilomata : tidak di kaji

11. Pemeriksaan rectal :

Massa antara rectum dan vagina : tidak di kaji

Lesi antara rectum dan vagina : tidak di kaji

12. Tungkai bawah :

Kesimetrisan :

edema

varises

Data Psikologis / Sosiologis

Reaksi emosional setelah diagnose penyakit diketahui :

a. Respon ibu : tidak di kaji

b. Respon suami : tidak di kaji

c. Respon anak : tidak di kaji

d. Jenis pertolongan yang diinginkan : tidak di kaji

Peranan ibu dalam keluarga :

a. Pengambilan keputusan : tidak di kaji

 b. Konsultasi kesehatan : tidak di kaji

c. Penentuan diet dan makanan pantang : tidak di kaji

d. Lain – lain : -

Data Spritual : tidak di kaji

Pemeriksaan laboratorium : tidak di kaji

Obat-obatan : tidak di kaji