KASUS

STROKE HEMORAGIK

Disusun oleh:
Rizky Putri Agustina
406182045

Pembimbing:
dr. Lilya Wati Djung, Sp.N

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

PERIODE 27 APRIL – 3 MEI 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
 BAB I
PENDAHULUAN

2
 BAB II
KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn. M
Tanggal Lahir : 02-07-1933
Umur : 86 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jakarta
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan : SMA
Status Pernikahan : Menikah

II. ANAMNESIS
Dilakukan pada tanggal 28 April 2020 secara alloanamnesis.

Keluhan Utama
Lemah anggota gerak kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dibawa oleh keluarganya dengan keluhan lemah pada anggota gerak kiri
sejak 2 jam yang lalu. Keluarga pasien mengatakan pasien tiba-tiba terjatuh di depan
kamar mandi. Pasien juga mengalami penurunan kesadaran 2 jam yang lalu. Sebelumnya,
pasien sempat mengeluhkan nyeri kepala dan tampak kesakitan. Keluhan muntah, kejang,
demam, sesak disangkal oleh keluarga pasien. Riwayat trauma pada kepala disangkal,
kebiasaan konsumsi alkohol dan merokok disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluhan serupa sebelumnya : disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
 Riwayat kencing manis : disangkal
 Riwayat asma : disangkal

3
  Riwayat keganasan : disangkal
 Riwayat trauma : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat mengalami keluhan yang sama : disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
 Riwayat kencing manis : disangkal

Riwayat Pengobatan
Pasien belum berobat kemanapun. Riwayat mengkonsumsi obat rutin disangkal. Riwayat
alergi obat disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 28 April 2020.

Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : E4V5M6 = 15
 Status Gizi : Normal (BB: 50kg, TB: 155cm, IMT: 20,8 kg/m2)
 Tekanan Darah : 160/100 mmHg
 Nadi : 80 x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
 Pernafasan : 18 x/menit, regular, thorakoabdominal
 Suhu : 36,6 °C

Pemeriksaan Sistem
 Kepala : normosefal, deformitas (-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva
anemis (-/-), THT dbn
 Leher : trakea di tengah, perbesaran tiroid (-), perbesaran KGB (-)
 Paru : Inspeksi : gerak simetris, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan kiri sama kuat
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), ronki (-/-),

4
 wheezing (-/-)
 Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di sela iga 5
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, reguler,
murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Inspeksi : bentuk abdomen datar
Auskultasi : bisung usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-)
splenomegali (-)
Perkusi : timpani di ke-4 kuadran abdomen
 Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-), CRT < 2 detik

Pemeriksaan Neurologis
 Fungsi Luhur
o Orientasi : baik
o Gangguan bicara dan bahasa : tidak ada afasia sensorik & motorik
o Daya ingat : sulit dinilai
 Rangsang Meningeal
o Kaku kuduk : (-)
o Brudzinsky I : (-)
o Brudzinsky II : (-)
o Brudzinsky III : (-)
o Brudzinsky IV : (-)
o Kernig : (-)

5
 Saraf Kranialis
PEMERIKSAAN DEXTRA SINISTRA
Nervus Olfactorius (N. I)
Daya penghidu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus Opticus (N. II)
Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang pandang Sulit dinilai Sulit dinilai
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus Occulomotorius (N. III)
Ptosis (-) (-)
Gerak mata ke superior (+) (+)
Gerak mata ke inferior (+) (+)
Gerak mata ke medial (+) (+)
Pupil (bentuk & ukuran) Bulat, Ø 3 mm Bulat, Ø 3 mm
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya tak langsung (+) (+)
Strabismus divergen (-) (-)
Nervus Trochlearis (N. IV)
Gerak mata ke lateroinferior (+) (+)
Strabismus konvergen (-) (-)
Nervus Trigeminus (N. V)
Sensorik (cabang
ophtalmicus, maxillaris, Tidak dilakukan Tidak dilakukan
mandibularis)
Motorik (membuka mulut,
menggerakan rahang, Dapat Dapat
menggigit)
Nervus Abducens (N. VI)
Gerak mata ke lateral (+) (+)
Strabismus konvergen (-) (-)
Nervus Fascialis (N. VII)
Kerutan kulit dahi Normal Normal
Mengangkat alis Normal Tertinggal
Sulcus nasolabialis Normal Datar

6
Menggembungkan pipi Normal Datar
Menyeringai Sudut mulut normal Sudut tumpul
Nervus Vestibulo-Cochlearis (N. VIII)
Test pendengaran Sulit dinilai Sulit dinilai
Test penala Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Test romberg Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nistagmus Sulit dinilai Sulit dinilai
Nervus Glossopharyngeus (N. IX)
Palatum molle Sulit dinilai
Arkus faring Sulit dinilai
Uvula Sulit dinilai
Disfagia (-)
Disfonia (-)
Nervus Vagus (N. X)
Arkus faring Sulit dinilai
Bersuara (+)
Menelan Sulit dinilai
Nervus Accesorius (N. XI)
Menoleh kanan-kiri Sulit dinilai Sulit dinilai
Mengangkat bahu Sulit dinilai Sulit dinilai
Nervus Hipoglossus (N. XII)
Sikap lidah Deviasi ke kanan, fasikulasi (-), tremor (+)
Menjulurkan lidah Deviasi ke kiri
Disartria (+)

 Pemeriksaan Motorik
 Trofi otot : Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi
 Tonus otot : Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus
 Kekuatan : 5 1
5 1

 Pemeriksaan Sensorik : sdn sdn

7
 sdn sdn
 Refleks Fisiologis
 Biceps :+/+↑
 Triceps : + / + ↑
 Patella :+/+
 Achilles : + / +
 Refleks Patologis
 Hoffman Tromner :-/+
 Babinski :-/+
 Chaddock :-/+
 Oppenheim :-/+
 Gordon :-/-
 Schaefer :-/+
 Bing :-/+
 Rosolimo :-/-
 Mendel-Bechterew :-/-
 Gonda :-/-
 Stransky :-/+
 Klonus paha :-/-
 Klonus kaki :-/-
 Pemeriksaan Tambahan
 Tulang belakang :-/-
 Laseque :-/-
 Test Patrick :-/-
 Test Kontra Patrick :-/-

8
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium (28-04-20)
Hematologi Nilai Normal Hasil
Hemoglobin (g/dL) 13,2 - 17,3 11,8
Hematrokrit (%) 40 - 52 33,4
Leukosit (ribu/µL) 3,8 - 10,6 13,2
Eritrosit (juta/µL) 4,7 - 6,1 4,7
Trombosit (ribu/µL) 150 - 400 251
MCV (fl) 80 - 100 72,1
MCH (pg/ml) 26 - 34 25,5
MCHC (g/dl) 32 - 36 35,3
Hitung Jenis Leukosit
Neutrofil (%) 50,0 - 70,0 89,60
Limfosit (%) 25,0 - 40,0 5,50
Monosit (%) 2,0 - 8,0 4,60
Eosinofil (%) 2-4 0,10
Basofil (%) 0-1 0,20
Kimia Klinik
GDS (mg/dL) 70 - 160 159
Ureum (mg/dL) 10 - 50 41,6
Kreatinin (mg/dL) 0,6 - 1,2 0,97
Natrium (mmol/L) 135 - 155 136,2
Kalium (mmol/L) 3,6 - 5,5 3,76
Chlorida (mmol/L) 95 - 108 108,0
Cholesterol Total (mg/dL) < 200 183
Trigliserida (mg/dL) 0 - 150 56
Uric Acid (mg/dL) 2,4 - 7,0 3,7
HDL Cholestrol (mg/dL) 35 – 55 42
LDL (mg/dL) 0,0 - 150 130

9
 CT Scan Kepala Tanpa Kontras (28-04-20)

 Tampak lesi hiperdens (CT number 51 HU, volume 31,45 cc) pada thalamus kanan
disertai bagian yang ke intraventrikuler
 Tampak lesi hiperdens yang mengisi ventrikel lateral kanan kiri dan ventrikel III
 Sulcus kortikalis kanan kiri sempit
 Fissure Sylvii kanan kiri normal
 Tak tampak midline shifting
 Sinus paranasal dan mastoid kanan kiri normal
Kesan:

10
 - Intracerebral hemorrhage pada thalamus kanan (volume 31,45) disertai bagian yang
ruptur ke intraventrikuler.
- Tampak tanda-tanda peningkatan TIK dan hidrosefalus.

V. RESUME
Seorang laki-laki usia 86 tahun datang dibawa keluarganya dengan keluhan lemah pada
anggota gerak kiri sejak 2 jam yang lalu. Keluarga pasien mengatakan pasien tiba-tiba terjatuh
di depan kamar mandi. Penurunan kesadaran 2 jam yang lalu. Nyeri kepala (+) dan tampak
kesakitan. Keluhan muntah (-), kejang (-), demam (-), sesak (-). Riwayat trauma pada kepala
(-), kebiasaan konsumsi alcohol (-) dan merokok (-).
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis dengan GCS 15, status gizi normal. Tanda-tanda vital didapatkan tekanan
darah 160/100 mmHg, nadi 80x/menit, pernafasan 18 x/menit, suhu 36,6 °C.
Dari pemeriksaan sistem tidak ditemukan adanya kelainan.
Dari pemeriksaan neurologis didapatkan adanya parese N. VII, N. IX, N. X dan N. XII,
kelemahan anggota gerak kiri, ditemukan refleks patologis Hoffman tromner, Babinsky,
Chaddock, Oppenheim, Schaefer, Bing, dan Stransky.
Dari pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan leukosit 13.2, Hb 11.8, Ht 33.4,
neutrophil 89.6. Dari pemeriksaan CT scan kepala tanpa kontras didapatkan kesan perdarahan
intraserebral pada thakamus kanan disertai bagian ruptur ke intraventrikel, serta tampak tanda-
tanda peningkatan TIK dan hidrosefalus.

VI. DIAGNOSIS
 Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran ec peningkatan TIK
Hemiplegi sinistra dengan hemifasial palsy sinistra
Disartria
Cefalgia
Anemia, leukositosis
 Diagnosis Topis : Thalamus dextra
Intraventrikel
N. VII sinistra

11
 N. XII sinistra
 Diagnosis Etiologis : Stroke perdarahan ec perdarahan intraserebral dan perdarahan
intraventrikuler
 Diagnosis Tambahan : Hipertensi grade 2 tidak terkontrol dengan obat

VII. TATALAKSANA
 Farmakologi
o Infus asering 20 tpm
o Inj. Piracetam 4 x 3 gr
o Inj. Citicolin 2 x 250 mg
o Inj. Ezola 1 x 30 mg
o Inj. Asam Traneksamat 3 x 250 mg
o Mecobalamin 3 x 500 mg
o Amlodipine 1 x 5 mg

 Non-farmakologi
o Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit pasien, penatalaksanaannya,
serta prognosis penyakit yang diderita.
o Pantau keadaan umum dan tanda-tanda vital secara berkala.
o Pantau keadaan nutrisi dan kecukupan cairan.
o Elevasi kepala 300.

VIII. PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad malam
 Ad sanationam : dubia ad malam
 Ad functionam : dubia ad malam

12
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

13
 BAB III
PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan keluhan utama berupa lemah anggota kiri sejak 2 jam
yang lalu, muncul tiba-tiba setelah pasien terjatuh di depan kamar mandi. Keluhan lemah disertai
penurunan kesadaran sejak 2 jam yang lalu, nyeri kepala, dan tampak kesakitan. Keluhan
tersebut mengarah ke diagnosa stroke perdarahan. Berdasarkan algoritma stroke Gajah Mada,
terdapatnya penurunan kesadaran dan nyeri kepala, dicurigai sebagai stroke perdarahan
intraserebral.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 160/100 mmHg, sedangkan
batas normal tekanan darah yaitu <120/80 mmHg, sehingga dapat dikatakan pasien memiliki
hipertensi grade 2 yang tidak terkontrol dengan obat dikarenakan pasien tidak mengonsumsi obat
apapun sebelumnya. Berdasarkan hasil pemeriksaan neurologis didapatkan adanya parese N. VII,
N. IX, N. X dan N. XII, kelemahan anggota gerak kiri, ditemukan refleks patologis Hoffman
tromner, Babinsky, Chaddock, Oppenheim, Schaefer, Bing, dan Stransky, sehingga dapat
didiagnosa hemiplegi sinistra dengan hemifasial palsy sinistra dan disartria. Refleks babinsky
yang positif mendukung diagnosa stroke perdarahan intraserebral berdasarkan algoritma stroke
Gajah Mada.
Berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang CT scan kepala non kontras didapatkan kesan
perdarahan intraserebral pada thalamus kanan disertai bagian ruptur ke intraventrikuler, serta
tampak tanda-tanda peningkatan TIK dan hidrosefalus. Hasil ini menunjang diagnosis stroke
perdarahan yang disebabkan oleh adanya perdarahan intraserebral dan intraventrikuler.

14
15