SIGNS IN NEURORADIOLOGY:

A PICTORIAL REVIEW

CARISSA CORNELIA CHUNDIAWAN (406172101)

PEMBIMBING:
DR. LUH PUTU ENDYAH SANTI M, SP.RAD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
PERIODE 15 APRIL 2019 - 19 MEI 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
 IDENTITAS JURNAL

Penulis:
Judul:
• Özgür Kizilca, MD
Signs in
• Alp Öztek, MD
Neuroradiology: A
• Ugur Kesimal, MD
Pictorial Review
• Utku Šenol, Prof, Dr.

Departemen
Department of Publikasi
Radiology, Akdeniz Korean Journal of
University Faculty of Radiology Vol 18, No.
Medicine, Antalya, 6; 2017: 992-1004
Turkey
PENDAHULUAN

• kesulitan yang dihadapi radiologis

adalah mengurangi differential
diagnosis dan menghasilkan diagnosis
yang tepat.

• bukti indikatif diperlukan untuk

mengenali adanya patologi, namun
kebanyakan ‘tanda radiologis’ yang
ditemukan tidak terbatas untuk satu
penyakit saja.

• studi ini membahas indikasi dan tanda-

tanda neuroradiologi dan kegunaannya
dalam differential diagnosis.
 1. BLACK HOLE

• area yang tampak hipointens

pada T1WI, dan hiperintens
pada T2WI.

• sering ditemukan pada

multiple sclerosis

• histopatologi: black hole

kronik berhubungan dengan
kerusakan jaringan berat,
karena hilangnya akson dan
demielinisasi. 

black hole akut: lesi karena
edema, demielinisasi dan
cedera akson.
 2. CAPUT MEDUSA

• struktur tubular pada

parenkim otak, dan “ular”
berkonvergensi menuju satu
titik (“kepala”) (MRI/CT)

• ditemukan pada cerebral

venous angioma.

Coronal postcontrast MRI images demonstrate tubular

converging towards common point in left cerebellar
hemisphere (arrow).
 3. CLOVERLEAF SKULL

• terjadi bila cranium

berbentuk seperti daun
clover, trilobular karena
kraniosinostosis.

• thanatophoric dysplasia tipe

I dan II; Boston type
craniosynostosis;

sindrom Carpenter, kasus
berat dari sindrom Apert
dan sindrom Crouzon

Coronal CT image of infant with thanatophoric dysplasia

shows trilobular cranium that looks like cloverleaf.
 4. COCA-COLA BOTTLE SIGN

• penyakit tiroid — gangguan

pada mata (25% kasus Graves’
disease mengalami optalmopati,
dan 75-80% optalmopati
mengenai otot ekstralokular.)

• bagian nontendinosus
terkena — pembengkakan
dan otot berbentuk fusiformis
seperti botol coca-cola.

• m. rectus inferior, m. rectus

medialis, m. rectus lateralis,
m. rectus superior (berurutan)

T1WI images of patient with Graves’ ophthalmopathy demonstrates

extraocular muscles having shape similar to Coca-Cola bottle, due to
relative sparing of tendinous areas
 5. CORD SIGN DAN EMPTY DELTA SIGN

• cord sign: hilangnya aliran

cairan pada sinus dural yang
digantikan dengan intensitas
abnormal pada T2WI (MRI)
atau hiperdensitas linear
(CT) pada area yang terkena.

• empty delta sign: defek

pengisian berbentuk segitiga
pada sinus sagittalis superior
pada MRI dan CT berkontras.

• pada trombosis vena

serebral
Cord sign. sagittal T1WI shows loss of flow void
in cerebral vein, appearing as hyperintensity.
 6. COTTON WOOL SIGN

• Paget disease.

• fase litik, dimana area

osteolisis muncul
(osteoporosis circumscripta),

• fase campuran

• fase sklerotik

• sklerosis pada area yang

mengalami osteoporosis
circumscripta sebelumnya —
menghasilkan pola dengan
opasitas fokal pada area yang
sebelumnya lusen.
Cotton wool sign. Transverse CT image
 7. DAWSON FINGER

• plak demielinisasi dengan

arah perpendikular, dekat
dengan badan ventrikel
lateral — hiperintensitas
pada T2WI.

• merupakan tanda yang relatif

spesifik untuk multiple
sclerosis.

Dawson fingers. Sagittal MRI FLAIR img of

patient with MS — hyperintensities perpendicular
to corpus callosum.
FLAIR= fluid attenuated inversion recovery
 8. DENSE MCA DAN INSULAR RIBBON

• gambaran hiperatenuasi pada proksimal

a. cerebralis media.

• tanda awal stroke iskemik, dengan

sensitivitas 90-100%, namun
spesifisitas 30%.

• (+) palsu: Hct tinggi, aterosklerosis

kalsifikasi. — pasien asimtomatik dan
gambaran bilateral.

• insular cortex lebih mudah iskemik

dibandingkan bagian teritori MCA lain
karena kurangnya suplai kolateral dari a.
cerebri anterior dan posterior.

• adanya gray-white matter interface yang

normal — insular ribbon

• jika sulit dibedakan: tanda awal

infark MCA.
 9. DURAL TAIL

• terbentuk karena penebalan

dura mater sekitar masa,
membentuk gambaran mirip
ekor yang melebar dari lesi
pada MRI dengan kontras.

• merupakan gambaran
meningioma (60-72% memiliki
gambaran ekor). Namun
gambaran ini dapat ditemukan
pada glioblastoma multiforme,
medulloblastoma, chloroma,
lymphoma, neurosarcoidosis
dan neuroma akustik.

Transverse MRI img shows dural “tail” of

lesion.
 10. THE EYE OF THE TIGER SIGN

• adanya area hipointense di sekitar

area dengan intensitas tinggi pada
globus pallidus anteromedial
(T2WI)

• Hallervorden-Spatz syndrome,
untuk diagnostik dan tes mutasi
pada PANK2, dan identifikasi
saudara pasien sebelum gejala
timbul.

• tidak patognomonik, dapat

ditemukan pada degenerasi
ganglion kortikal-basal, sindrom
Steele-Richardson-Olszewski dan
parkinsonisme yang responsif thd
levodopa.
hipointensitas karena akumulasi besi.
 11. FIGURE OF 8

• pada neuroradiologi,
gambaran ini menunjukkan
pituitary macroadenomas.

• lesi >1cm, pertama-tama

melebarkan sella turcica,
kemudian tumbuh ke atas —
menekan diaphragma sella —
membentuk ‘pinggang’ pada
lesi — figure 8.

Coronal T1WI of MRI shows pituitary macroadenoma

resembling figure of 8 (or snowman) due to indentation at
diaphragma sellae.
 12. GROUND-GLASS APPEARANCE

• displasia fibrosa ditandai

oleh penggantian jaringan
tulang normal oleh jaringan
fibrosa secara progresif.

• dapat menyerang semua

tulang, namun tulang wajah
dan tengkorak paling sering
terkena. coronal CT demonstrates ground-glass
appearance in right temporal bone. Patient had
diagnosis of fibrous dysplasia.
 13. HARLEQUIN APPEARANCE

• sinostosis sutura coronalis

unilateral (plagiocephaly)
maupun bilateral
(brachycephaly) dapat
menyebabkan fossa cranialis
anterior dan orbita menjadi
dangkal, dan terangkatnya
orbital roof dengan elevasi
dari sudut superolateral.

• pada gambaran radiografi,

gambaran ini menunjukkan
penampilan seperti harlequin
— harlequin appearance.
Head radiography shows uplifting of orbital roof
with elevation of superolateral corner, so-called
harleyquin appearance.
 14. HORSESHOE SIGN

• dalam keadaan aktif, plak MS

menunjukkan enhancement
sementara.

• incomplete enhancement,
dimana bagian non-enhancing
mengarah ke kortex — mirip
tapal kuda, dan ditemukan
pada lesi tumefactive besar.

postcontrast MRI img demonstrates incomplete

ring of enhancement, resembling horseshoe.
 15. HOT CROSS BUN SIGN

• hiperintensitas berbentuk ‘+’

pada pons, dapat terlihat
dengan T2WI.

• ditemukan pada multiple

system atrophy C, atrofi
spinoserebelar dan
parkinsonisme karena vaskulitis.

• terjadi karena hilangnya neuron

pada nuklei pontin dan traktus
prontoserebelar transversal,
namun tidak mengenai traktus T2WI shows cross shaped hyperintensity in pons.
kortikospinalis dan tegmentum the patient had multiple system atrophy.
pontin.
 16. HOT NOSE AND EMPTY SKULL

• brain death

• peningkatan aktivitas pada

regio nasofaringeal karena
kurangnya aliran pada a.
carotid interna menyebabkan
kurangnya aktivitas skintigrafik
otak (empty skull appearance)
Hot nose and empty skull. Tc99m-DTPA images show
• Seluruh darah dari a. carotid lack of activity inside cranium (“empty skull”) with
mengalir melalui carotid increased activity in nasopharyngeal area due to
increased flow via external carotid arteries (“hot nose”)
external, aktivitas di sekitar
hidung meningkat dan lebih
awal. (hot nose)
 17. HUMMINGBIRD SIGN

• hummingbird sign / king

penguin sign ditemukan pada
mid-sagittal T2WI, dimana
atrofi selektif tegmentum
bersama dengan pons yang
normal memberikan
gambaran kepala dan badan
hummingbird.

• karakteristik untuk
progressive supranuclear
palsy (dulu Steele-
Richardson-Olszewski syndr)
Mid-sagittal T1WI shows appearance similar to head
and body of hummingbird, due to selective atrophy of
tegmentum and relatively preserved pons
 18. ICE CREAM CONE SIGN

• posisi normal pada caput

malleus dan corpus incus
membentuk gambaran ice
cream cone pada CT axial.

• gangguan pada struktur ice

cream cone ditemukan pada
incudomalleolar
dysarticulation.
 19. IVY SIGN

• adanya hiperintensitas linear

pada sulkus dan ruang
subaraknoid.

• Intensitas ini dapat kontinyu

maupun diskontinyu, dapat
dilihat pada gambar FLAIR atau
T1WI postkontras.

• Contrast-enhanced T1WI > FLAIR

• munculnya ivy sign pada

postcontrast T1WI
dikarenakan lambatnya aliran
pada pembuluh darah pia
Transverse FLAIR img of patient with
yang membesar. moyamoya disease, showing sulcal
hyperintensities that cover the brain ike ivy.
 20. LEMON SIGN

• antenatal imaging (USG/MRI)

dengan axial plane melewati
kepala, ditemukan pemipihan
bifrontal atau konkaf yang
mirip lemon.

• ditemukan pada fetus dengan

spina bifida yang sering
dihubungkan dengan
malformasi Chiari II.
Lemon sign. in patient with Chiari II malformation, transverse
view of fetal head during prenatal USG examination shows
bifrontal flattening, causing the head to look like lemon.
 21. MOLAR TOOTH SIGN

• pada potongan transversal

CT atau MRI midbrain,
adanya struktur tubular
horizontal dari kedua sisi
midbrain pada garis tengah
memberikan gambaran gigi
molar.

• karakteristik Joubert
syndrome — untuk diagnosa
menggunaan USG obstetrik.

Transverse T1WI of MRI demonstrates appearance resembling

molar tooth with horizontal tubular structure originating from
midbrain on both sides of midline.
 22. OMEGA SIGN

• sulcus cental merupakan

landmark penting pada otak:
berbentuk seperti huruf S dengan
3 geni: superior, media dan
inferior.

• genu media merupakan bagian

paling dalam dan konkaf ke arah
anterior, menggambarkan
inverted omega pada MRI.

• tanda ini muncul pada kedua

hemisfer di level koronal yang
sama, dan omega sign
kontralateral dapat digunakan
untuk mencari lesi sulcus central
 23. ONION BULB SIGN

• Balo’s concentric sclerosis

(varian MS yang jarang).

• T1WI menunjukkan cincin

konsentrik isointense dan
hypointense yang mirip
dengan bawang.

• meskipun diagnosis akhir

membutuhkan pemeriksaan
histopatologik, gambaran
onion bulb ini sudah cukup
untuk diagnosis.
Coronal T1WI of patient with Balo’s concentric
sclerosis, shows concentric isointense and
hypointense rings that look like onion bulb.
 24. POPCORN SIGN (MULBERRY SIGN)

• adanya lesi lobulasi dengan

batas jelas dan area heterogen
sentral yang makin intense
pada T1WI dan T2WI.

• karakteristik untuk cavernous

hemangioma, dan dapat
ditemukan pada lesi serebral
dan spinal.

• area sentral dengan intensitas

yang bercampur dibentuk oleh
trombosis, fibrosis, produk
pemecahan darah dan
kalsifikasi
Transverse T1WI demonstrates well-defined lobulated lesions
with central area of heterogenous signal intensifies.
 25. PUFF OF SMOKE

• moyamoya disease —
proliferasi dari jaringan
kolateral dalam, termasuk
lentikulostriata, cabang
anterior dan posterior koroid,
membentuk jaringan kecil
kolateral pembuluh darah
intrakranial pada angiografi.

• gambaran ‘Puff of smoke’ ini

bersifat diagnostik untuk
moyamoya disease.

lateral digital subtraction angiography img of pt w

moyamoya disease shows characteristic appearance of
network of tiny intracranial collateral vessels
 26. PULVINAR SIGN

• hiperintensitas pulvinar dan

area medial thalamus pada
T2WI dan FLAIR.

• sering ditemukan namun tidak

ekslusif pada Fabry disease.

• hampir selalu ditemukan pada

pasien laki-laki

• Creutzfeld-Jacob disease,
CNS infection, phakomatoses,
dan akibat dari kemoterapi
dan radioterapi pada tumor
otak.
Pulvinar hyperintensifies (arrows) on FLAIR imgs
of patient w Fabry disease
 27. SWIRL SIGN

• pada CT nonkontras, gambaran

perdarahan aktif pada hematoma
epidural — swirl sign

• komponen aktif pada darah yang

belum terkoagulasi memiliki atenuasi
lebih rendah dibandingkan darah
yang sudah clotting

• membentuk area low attenuation

pada hematoma yang
hyperattenuating.

• identifikasi tanda ini dapat

membedakan hematoma epidural
dengan perdarahan aktif, dan
menentukan intervensi yang tepat
untuk pasien. transverse CT — hypoattenuating areas in
otherwise hyperdense epidural hematoma
(arrow), corresponding to active hemorrhage.
 28. TARGET SIGN

• Metastasis serebral dan

abses otak dapat
menghasilkan target sign

• hematoma pada MRI

(menggambarkan concentric
ring sign)

• eccentric target sign —

toksoplasmosis serebral.

Target sign. Postcontrast transverse MRI image reveals target-like

lesions (arrow) in patient with cerebral metastases of malignant
melanoma.
 29. TIGER STRIPE PATTERN

• adanya inner hyperintense bands

dengan area hypointense bagian
luar di cerebellum pada T2WI.

• gambaran ini terjadi karenya

dekatnya aposisi folia
cerebellum yang menebal

• ketika unilateral, hal ini tipikal

untuk Lhermitte-Duclos disease
atau dysplastic cerebellar
gangiocytoma. — dapat
menegakkan diagnosis tanpa
memerlukan konfirmasi
histopatologik.
Tiger stripe pattern. Transverse FLAIR image shows
alternating hyperintense and hypointense bands in tiger
stripe pattern, in right cerebellar hemisphere (arrow).
 30. TIGROID PATTERN

• leopard skin sign — ketika garis

atau titik hipointens ditemukan
pada periventricular white
matter pada T2WI.

• disebabkan oleh demielinisasi,

prominen pada periventricular
white matter dan centrum
semiovae, dan ditemukan pada
metachromatic leukodystrophy.

• dapat juga ditemukan pada

Pelizaeus-Merzbacher
disease, globoid cell
leukodystrophy dan sindrom
Lowe Tigroid pattern. Transverse T2WI shows hypointense lines in
otherwise hyperintese periventricular white matter (arrows),
characteristically seen in metachromatic leukodystrophy.
 31. WHITE CEREBELLUM SIGN

• CT: serebelum terlihat dense

dibandingkan dengan parenkim serebral.

• “peningkatan” atenuasi serebelum

adalah hiperdensitas relatif yang
disebabkan karena penurunan atenuasi
otak.

• menggambarkan anoxic-ischemic
cerebral injury

• prognosis sangat buruk

• tanda lain: reversal sign: gray matter

terihat hipodens dibandingkan dengan
white matter.
White cerebellum sign. Transverse CT image of infant shows
“white cerebellum” that appears denser than cerebral
parenchyma (arrow). This appearance has very poor
prognosis.
 KESIMPULAN

• tanda-tanda radiologi diperlikan karena mudah diingat, dapat

membantu untuk mengenali kelainan dan mengurangi differential
diagnosis

• dengan mengetahui tipe patologi yang dapat menghasilkan

‘tanda’, radiologis dapat mendiagnosis lebih efisien.