FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN ANAK

Data Diambil Tanggal :

Ruang Rawat / Kelas :

No. Rekam Medic :

I. IDENTITAS ANAK
Nama :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tanggal MRS :
Alamat :
Diagnose medis :
Sumber informasi :
IDENTITAS ORANG TUA
Nama ayah :
Nama ibu :
Pekerjaan ayah / ibu :
Pendidikan ayah / ibu :
Agama :
Suku / bangsa :
Alamat :
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang:
a. Keluhan Utama:
 Riwayat Penyakit Saat Ini:

2. Riwayat Keperawatan / Penyakit Sebelumnya:

a. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

 Riwayat Prenatal :
 Riwayat Antenatal :
 Riwayat Postnatal :
 Penyakit yang pernah diderita :
Demam Kejang Bapil

Mimisan Lain – Lain:

 Operasi
Ya Tidak Tahun :
 Alergi
Makan Obat Udara

Debu Lainnya..
b. Imunisasi :
BCG: Polio: DPT:
Campak: Hepatitis:

Masalah keperawatan :

1. Riwayat kesehatan keluarga

a. Penyakit Yang Pernah Diderita Oleh Anggota Keluarg:
 b. Lingkungan Rumah Dan Komunitas:

c. Perilaku Yang Mempengaruhi Kesehatan:

d. Persepsi Keluarga Terhadap Penyakit Anak:

Masalah Keperawatan :

2. Kesadaran:

3. Tanda-tanda vital

Tekanan Darah :

Suhu :

Nadi :

RR :

4. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan:

 BB saat ini :
 TB saat ini :
 LD :
 LLA :
 BB Lahir :
 Panjang Lahir :
 BB Sebelum Sakit :
  Pengkajian Perkembangan (DDST)/DDTK:

 Tahap Perkembangan Psikososial:

 Tahap Psikoseksual:

Masalah Keperawatan :

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Penatalaksanaan Kesehatan/Persepsi Sehat

Masalah Keperawatan :

2. Pola Nutrisi-Metabolik

Masalah Keperawatan :

3. Pola Eliminasi
Eliminasi alvi:
 Eliminasi uri:

Masalah Keperawatan :

4. Pola Istirahat dan tidur

Masalah Keperawatan :

5. Pola Aktivitas – Latihan

Masalah Keperawatan :

6. Pola Kognitif – Persptual – Keadekuatan Alat Sensori

Masalah Keperawatan :
7. Pola Persepsi Dan Konsep Diri

Pola Persepsi

Konsep Diri

a. Gambaran Diri

b. Harga Diri

c. Ideal Diri

d. Peran Diri

e. Identitas Diri

Masalah Keperawatan :

8. Pola Reproduksi Seksual

Masalah Keperawatan :

9. Pola Hubungan Peran:

Persepsi klien tentang pola hubungan:
 Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab:

Masalah Keperawatan :

10. Mekanisme Koping

Kemampuan Mengendalikan Stress:

Sumber Pendukung :

Masalah Keperawatan :

11. Pola tata nilai dan kepercayaan

Masalah Keperawatan :

12. Pemeriksaan reflex

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Biceps Triceps
 Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Knee Achiles

Reflex patologis

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Babinski Oppenheim

Dextra Sinistra

Chadok
13. Aspek sosial
a. Ekspresi efek dan emosi :
Senang Sedih Cemas Menangis

Marah Diam Takut Dll, Meringik

b. Hubungan dalam keluarga
Akrab Kurang akrab
c. Dampak hospitalisasi anak:
 d. Dampak hospitalisasi orang tua:

Masalah Keperawatan :

14. Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KET

Laboratorium Darah

Laboratorium Urin

Radiologi
Pemeriksaan Lain

15. Terapi dan Diet

16. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

17. DAFTAR DIAGNOSE KEPERAWATAN

 A. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien: No. RM:
Usia: Diagnosa Medis:

No Masalah Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1.

2.

3.

B. IMPLEMENTASI
Nama Pasien: No. RM:
Usia: Diagnosa Medis:
No Tanggal/Ja Diagnosa Implementasi
m

C. EVALUASI
Nama Pasien: No. RM:
Usia: Diagnosa Medis:

No Tanggal/Ja Diagnosa Evaluasi

m
1. S:

O:

A:

P:

2. S:

O:

A:

P:

3. S:

O:

A:

P: