Waktu Cara Verifikasi

Paraf / Sasaran
Pemberi pemberian edukasi
(Bahan edukasi ditulis kode leaflet ) nama (P/K/P & Reedukasi
edukasi tanggal / (D / Paraf / nama
PPA K) ya tidak
jam Demo/ L) pasien / kelg
1. Hak dan
Petugas
kewajiban pasien
admisi
perawat
2. Pemeriksaan /
kondisi px,
diagnosa,
rencana DPJP
tindakan, terapi,
prognosa atau
kemungkinan
3. Obat-obatan Apoteker
4. Nutrisi Ahli gizi
5. Rehabilitasi
Fisioterapis
medik
6. Managemen
PPJP
nyeri
7. Pengendalian
PPI
infeksi
8. Bimbingan
Petugas
rohani BIMRO
9. Penggunaan alat
DPJP/PPJP
kesehatan
10. Lain-lain
Ket :

P/K/P&K = Pasien/keluarga/pasien dan keluarga D/Demo/L/P = Diskusi / Demonstrasi / Liflet / Penyuluhan

Ya = Mampu menjelaskan / mampu mendemostrasikan Tidak = Tidak mampu menjelaskan / tidak mampu mendemostrasikan