Universitas Islam Negeri Sunan Ampel

Fakultas Sains dan Teknologi

PROGRAM STUDI ILMU KELAUTAN
Jl. Jenderal A. Yani No 117, Surabaya, JawaTimur, 60237
Website: , Email:

Dengan ini Saya menyatakan

FORM PEMINJAMAN ALAT dengan sungguh – sungguh
Nama : _____________________________________________________________ bahwa Saya bertanggung jawab
atas kelengkapan dan kerusakan
Alamat Domisili : _____________________________________________________________ yang mungkin terjadi selama
proses peminjaman alat
Status : Mahasiswa S1 / S2 / S3 / Umum *) tersebut.
TTD Peminjam,
Asal Instansi :______________________________________________________________

No. HP/WA : _____________________________________________________________

Alat yang dipinjam : Jaminan KTP/SIM *) ___________

JUMLAH MAINTE TOTAL

JUMLA Tangal Tanggal
NO NAMA ALAT HARI NANCE / Denda/hari BIAYA
H ALAT Peminjaman Kembali
HARI
1 Life jacket 2.000 5.000
2 SET Scuba 125.000 200.000
3 Tabung Selam 40.000 150.000
4 BCD 40.000 150.000
5 Regulator 30.000 100.000
6 Snorkling Gear 25.000 35.000
7 Masker Snorkel 15.000 20.000
8 Fins Open heel/ Full Foot 10.000 15.000
9 Sabuk + Pemberat 5Pcs 15.000 25.000
10 Kamera DSLR+casing 150.000 250.000
11 Kamera DSLR 120.000 200.000
12 Casing Kamera 50.000 100.000
13 Drone 250.000 300.000
14 GPSMAP 76CSX 25.000 50.000
15 Ponar grab sampler 25.000 50.000
16 Handy Talky 25.000 50.000
17 Anemometer Digital 50.000 75.000
18 Plankton Net 25 15.000 30.000
19 Senter Penyelam 25.000 40.000
20 Fish Finder 100.000 150.000
21 Kompresor 100.000 150.000
22 Refraktometer 30.000 50.000
23 Jangka Sorong 5.000 15.000
24 Roll meter 2.000 5.000
25 Dive comp 50.000 100.000
26 Secchi disk 2.000 5.000
27 Sedwick Rafter 4.000 8.000
28 Sepatu boots karet 8.000 16.000
29 Megaphone 15.000 30.000
30 pH Pen Meter 20.000 50.000
31 Rubber boat + Motor 400.000 700.000
32 Bootis 15.000 30.000
KET : lunas/belum
TOTAL BIAYA MAINTENANCE ALAT

Ketentuan :
1. Alat wajib dicek kelengkapan dan kondisinya sebelum dibawa. Jaminan berupa KTP/SIM yang masih berlaku.
2. Biaya dihitung di awal, dan dibayarkan setelah alat kembali dengan catatan tidak ada kerusakan. Apabila ada kerusakan,
maka peminjam wajib mengganti dan akan dihitung ulang biaya pengantian dan biaya peminjaman.
3. Peminjam wajib memahami treatment perawatan alat setelah digunakan.
4. Peminjam wajib mengembalikan alat tepat waktu pada saat jam kerja kantor (Senin – Jum’at, 07.30 – 16.00).
5. Alat yang dikembalikan dalam keadaan bersih dan dicuci/dilap(tidak mengandung air laut/tidak dalam keadaan basah)
6. Apabila tanggal pengembalian alat mundur, harus melakukan konfirmasi. Apabila tidak melakukan konfirmasi, akan
dikenakan denda/hari (dengan catatan alat tidak akan dipakai peminjam lain).
7. Ketentuan lain yang belum tercantum dalam form ini, dapat diatur kemudian.

*) Coret yang tidak perlu

 Universitas Islam Negeri Sunan Ampel
Fakultas Sains dan Teknologi
PROGRAM STUDI ILMU KELAUTAN
Jl. Jenderal A. Yani No 117, Surabaya, JawaTimur, 60237
Website: , Email:

FORM PEMINJAMAN ALAT

Nama : _____________________________________________________________

Alamat Domisili : _____________________________________________________________

Status : Mahasiswa S1 / S2 / S3 / Umum *)

Asal Instansi :______________________________________________________________

No. HP/WA : _____________________________________________________________

Alat yang dipinjam : Jaminan KTP/SIM *)

JUMLA MAINTE TOTAL

JUMLAH Tangal Tanggal
NO NAMA ALAT H HARI NANCE/H Denda/hari BIAYA
ALAT Peminjaman Kembali
ARI
1 Current Meter 150.000 300.000
2
3
4
5
6
7
KET : lunas/belum
TOTAL BIAYA MAINTENANCE ALAT

Dengan ini Saya menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya bertanggung jawab atas kelengkapan dan
kerusakan yang mungkin terjadi selama proses peminjaman alat tersebut.

Surabaya, …………………………………………
Peminjam,

___________________________________________

Ketentuan :
1. Alat wajib dicek kelengkapan dan kondisinya sebelum dibawa.
2. Jaminan berupa KTP/SIM yang masih berlaku.
3. Biaya dihitung di awal, dan dibayarkan setelah alat kembali dengan catatan tidak ada kerusakan. Apabila ada kerusakan,
maka peminjam wajib mengganti dan akan dihitung ulang biaya pengantian dan biaya peminjaman.
4. Peminjam wajib memahami treatment perawatan alat setelah digunakan.
5. Peminjam wajib mengembalikan alat tepat waktu pada saat jam kerja kantor (Senin – Jum’at, 07.30 – 16.00).
6. Alat yang dikembalikan dalam keadaan bersih dan dicuci/dilap(tidak mengandung air laut/tidak dalam keadaan basah)
7. Apabila tanggal pengembalian alat mundur, harus melakukan konfirmasi. Apabila tidak melakukan konfirmasi, akan
dikenakan denda/hari (dengan catatan alat tidak akan dipakai peminjam lain).
8. Ketentuan lain yang belum tercantum dalam form ini, dapat diatur kemudian.

*) Coret yang tidak perlu