FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 23 bulan April tahun 2020 pada pukul 12:15 WIB
sampai dengan selesai pada pukul 13 : 00 WIB
1. Identitas Klien
a. Nama : Tn. D
b. Tempat dan tanggal lahir : Grobogan, 13 Desember 1948
c. Pendidikan terakhir :-
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Suami
f. TB/bb : 170/53
g. Penampilan umum : Composmentis
h. Ciri ciri tubuh : Rambut beruban, badan tinggi kurus, kulit putih
i. Alamat : Ds. Sidorejo, RT 03/02 Kec. Pulokulon
Kab. Grobogan
j. Orang yang dekat dihubungi : Ny. L
k. Hubungan dengan klien : Anak

2. Riwayat keluarga
a. Genogram

X X X X

X X X X X X

b. Keterangan

1. : Laki-laki

2. : Perempuan

3. : Klien Tn. D

4. X : Laki-laki meninggal

5. X : Perempuan Meninggal
3. Riwayat pekerjaan
Klien mengatakan saat masih muda hingga sekarang bekerja sebagai petani, dari hasil
bertani klien mengatakan cukup untuk memnuhi kebutuhan hidup sehari-hari, jarak
tempat kerja dari rumah klien kurang lebih 1 km. Alat transportasi yang di gunakanan
sepeda

4. Riwayat lingkungan hidup

Klien tinggal di Desa Sidorejo, kondisi rumah cukup bersih, ada jendela, kamar ada 2,
kamar pasien cukup bersih, orang yang tinggal dirumah 2 orang, kamar mandi dan
WC tertutup, tetangga terdekat anak klien sendiri

5. Riwayat rekreasi
Klien mengatakan bahwa dirinya jarang pergi untuk rekreasi. Waktunya hanya
dihabiskan untuk bertani selebihnya dirumah untuk berkumpul dengan istri serta anak
dan cucu yang tinggal di samping rumahnya.

6. Sistem pendukung yang digunakan

Klien mengatakan jika dirinya sakit biasanya pergi ke Dokter yang buka praktik,
jarak dari rumahnya sekitar 7 km, makanan yang dikonsumsi nasi serta sayuran dan
lauk pauk.

7. Deskripsi kekhususan / kebiasaan ritual

Klien mengatakan beragama Islam dan menjalankan sholat 5 waktu, ikut puasa di
bulan Ramadhan, sebelum makan klien jug abaca basmallah. klien mengatakan
istirahat dan tidur diwaktu malam pukul 10:00 WIB.

8. Status kesehatan saat ini

a. Keluhn Utama
Klien mengatakan bahwa dirinya sering merasa pusing (nyeri kepala), setelah
dilakukan pengkajian nyeri mendapatkan hasil :
P : setelah beraktivitas seharian
Q : seperti tertimpa benda berat
R : Di kepala kadang menyebar hingga ke tangan dan kaki
S :2
T : Hilang timbul
Klien tampak memegang kepala, serta klien mengatakan badanya sering pegal-
pegal

b. Obat obatan
Klien mengatakan mengkonsumsi obat warung jika sakit kepalanya muncul
c. status imunisasi
klien mengatakan status imunisasinya lengkap
d. alergi
klien mengatakan jika klien tidak mempunyai riwayat alergi
e. penyakit yang diderita
klien mengatakan menderita penyakit Hipertensi
 f. nutrisi
klien mengatakan jika tidak nafsu makan sehari-hari makan 3 x sehari, makan ½
porsi dengan nasi, lauk pauk

9. Status kesehatan masa lalu

Klien mengatakan pernah mmenjalani perawatan di rumah sakit karena menderita
penyakit tipus

10. ADL (activity daily living)

a. Berdasarkan indeks KATZS
- Mandi : mandiri
- Berpakaian : mandiri
- Toileting : mandiri
- Berpindah : mandiri
- Kontinen : mandiri
- Makan : mandiri

b. Psikologi klien meliputi :

 Persepsi klien terhadap penyakit : jika penyakit merupakan hal yang harus
diobati dan sebisa mungkin dicegah agar tidak terkena penyakit
 Konsep diri : Dirinya mampu beradaptasi dengan segala
situasi
 Emosi : Bisa mengontrol emosi ketika sedang
marah dan membicarakanya dengan cara baik
 Kemampuan adaptasi : Bisa beradaptasi dengan baik
dilingkunganya
 Mekanisme pertahanan diri : Bisa mempertahankan diri dengan baik

11. Tinjauan sistem

a. Keadaan umum : Baik
b. Tingkat kesadaran : Compos Mentis
c. Skala koma glasgow : E = 4, M = 5, V = 5 Jmlah total : 14
d. Tanda tanda vital
N : 90 kali/menit
S : 36,7 C
 RR : 23 kali/menit
 TD : 140/90 mmHg

e. Tinggi Badan dan Berat Badan : 170 cm, 53 kg

f. Kulit : Putih

g. Ulkus Dekubitus : Tidak ada

h. Kepala : Meshocepal, tidak ada kelainan

 Rambut dan Kuku: rambut beruban, kuku
pendek dan berwarna kekuningan

i. Mata : konjuntiva anemis, sklera ikterik, bentuk simetris, pandangan kabur, fungsi
penglihatan berkurang

j. Telinga : Bentuk simetris, bersih, fungsi pendengaran berkurang

k. Hidung : bentuk simetris

l. Mulut & Gigi : Bentuk simetris, pengecapan normal, gigi 28, berwarna
kekuningan

m. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar Tiroid

n. Payudara : Simetris

o. Sistem cardiovaskuler
 Inspeksi : Bentuk simetris
 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS ke 5
 Perkusi : Pekak
 Auskultasi : Reguler

p. Sitem pernafasan
 Inspeksi : Bentuk simetris
 Palpasi : Pengembangan dada sama
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Vessikuler, irama teratur

q. Sistem gastrointestinal
 Inspeksi : Simetris, tidak ada bekas luka
 Auskultasi : Bising usus 9 kali / menit
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Timpani
r. Anus dan genetalia : Tidak ada keluhan
s. Sistem perkemihan : BAK lancar tidak ada keluhan
t. Sistem muskuloskeletal : Cukup kuat untuk membawa barang yang
tidak terlalu berat
u. Sistem indokrin : Tidak ada keluhan
v. Sistem imun : klien terlihat masih bugar
w. Sistem gastrointestinal : Tidak ada keluhan
x. Sistem reproduksi :
y. Sistem persyarafan : Tidak ada keluhan
12. Pengkajian status fungsional
Untuk mengukur kemampuan lansia untuk melakukan aktivitas sehari hari
secara mandiri diukur dengan INDEKS KATZ.
SKORE KRITERIA INDEKS KATZ
A Kemandirian dalam hal
 Makan 
 Kontinen
 Berpindah 
 Kekamar kecil
 Berpakaian
 Mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas sehari hari kecuali salah satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas sehari hari kecuali hal
 Mandi
 Dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas sehari hari kecuali hal
 Berpakaian
 Mandi
 Dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas sehari hari kecuali
 Kekamar kecil
 Berpakaian
 Mandi
 Dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas sehari hari kecuali
 Berpindah
 Berpakaian
 Mandi
 Dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai CDEFG.

Berdasarkan data, maka Tn. D memperoleh skor A. maka lansia tersebut mempunyai
kemandirian dalam aktivitas sehari-hari.
13. Status kognitif dan afektif

BENAR SALAH NO PERTANYAAN Jawaban

- 01 Tanggal berapa hari ini ? -
+ 02 Hari apa sekarang ini ? Kamis
+ 03 Apa nama tempat ini ? Rumah
+ 04 Dimana alamat anda ? Ds
Sidorejo
+ 05 Berapa umur anda ? 72
+ 06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun 1948
lahir)
+ 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Jokowi
+ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? Susilo
Bambang
Yudoyono
+ 09 Siapa nama ibu anda ? Dasmi
+ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap 17, 14, 11,
pengurangan 3 dari setiap angka baru, 8, 5, 2
semua secara manurun
Penilaian SPMSQ:
Kesalahan 0 – 2 : Fungsi intelektual Utuh

14. Pengajian status sosial

Status sosial dapat diukur dengan menggunakan APGAR Keluarga. Penilaian jika
pertanyaan pertanyaan yang dijawab selalu point 2
APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 2
(teman teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman teman) saya 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman teman) saya 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman teman) saya 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara temen temen saya dan saya 2
menyediakan waktu bersama sama
Berdasarkan Data, maka Tn. D memperoleh nilai 9 maka lansia tsb mempunyai
Fungsi social normal
 15. Data penunjang
Data actual, resiko, kemungkinan atau potensial
B. ANALISA DATA
No Data Masalah
1 Subyektif : Nyeri Akut
- Klien mengatakan sering
merasakan nyeri kepala

Obyektif :
- P : setelah beraktivitas
Seharian
- Q : seperti tertimpa benda
Berat
- R : Di kepala kadang
menyebar hingga ke
tangan dan kaki
- S:2
- T : Hilang timbul
- Klien tampak memegang
kepalanya yang nyeri

2 Subyektif : Kebutuhan nutrisi kurang

- Klien mengatakan jika dari tubuh
tidak nafsu makan,
makanya hanya ½ porsi

Obyektif :
- TB : 170 CM
- BB : 53 kg
- BMI : 18,3
- Badan kurus
- Kulit keriput

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRORITAS

No Diagnosa Keperawatan
1 Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ( penyakit Hipertesi)
3