Formulir Pendaftaran Calon Panitia PK2

Tahun 2018 - 2019

STIKES dr. Soebandi Jember

Saya yang bertanda tangan di bawah ini siap mengikuti kepanitiaan PK2 dengan segala
ketentuan yang berlaku.

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

NIM :

Program Studi :

Agama :

No.Hp/ WA :

Pengalaman Kepanitiaan :

Alasan mengikuti kepanitiaan :

Lingkari 2 pilihan :

1.Sie Kesehatan 5.Sie Humas 9.Sie Pendamping

2.Sie Ilmiah 6.Sie Ksk 10.Sie Komdis

3.Sie Konsumsi 7.Sie Acara 11.Sie Korlap

4.Sie Dokumentasi 8.Sie Perlengkapan

Jember, Juli 2018

Tanda Tangan

( )