SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ....................................................

Nomor Pendaftaran : ....................................................

Program Studi : ....................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

Data yang saya berikan dalam rangka pendaftaran ulang mahasiswa baru ISI
SURAKARTA tahun akademik 2017/2018 adalah sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya. Saya bersedia mendapatkan sanksi diberhentikan dari status
mahasiswa ISI SURAKARTA, apabila terbukti telah melakukan pemalsuan
dokumen-dokumen pendukung (Ijazah, KK, Identitas diri, Akta Kelahiran,
dll) yang diperlukan dalam pendaftaran ulang (baik pada saat pendaftaran
ulang maupun kelak setelah menjadi mahasiswa).

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
tekanan dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya oleh pihak yang berkepentingan.

............., ......................
Saya yang menyatakan,

Materai
Rp. 6000

(..................................)