ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji : St Rafiah Hamzah, S.Kep

Ruangan : Infection Center Tanggal masuk : 31-12-2019
Kamar : Kamar 5 Tanggal pengkajian : 06-01-2020
No. RM : 906082 Waktu pengkajian : 11.00

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Tn.’’M’’
Tempat/tanggal lahir (umur) : 31-12-1995
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama/suku : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA sederajat
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : KANCINGKANA
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. ”S”
Alamat : Gowa
Hubungan dengan klien : Kakak kandung
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : IRJ UGD RSWS
B. Diagnosa Medik :
TB Paru klinis kasus baru + Immunodefisiency Syndrome
 a. Saat masuk : Klien mengeluh sesak napas, batuk dan nyeri
dada.
b. Saat pengkajian : Klien mengeluh sesak napas dan batuk
III. KEADAAN UMUM
a. KEADAAN SAKIT : Klien nampak terbaring lemah, sesak napas
dan batuk
Penggunaan alat medik : Klien terpasang infus Natrium Clorida 0,9% 15
tpm, terpasang oksigen 7 liter/menit (non rebreathing mask)
b. KELUHAN UTAMA : Klien mengeluh sesak napas dan batuk
c. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Composmentis.
Kuantitatif : M : 6, V: 5, E: 4
2. Tekanan Darah : 106/66 mmHg
3. Suhu : 36,5oC
4. Nadi : 133 x/menit
5. Pernapasan frekuensi : 36x/menit.
Irama : Reguler
Jenis : Pernapasan dada
d. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 165 cm.
2. Berat Badan : 41 kg
3. Indeks Masa Tubuh : 15,07 kg/m2
 e. GENOGRAM

GI

GII

GIII

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal

: Klien

: Garis keturunan
Generasi I : Kakek dan nenek klien sudah meninggal. Keluarga
mengatakan tidak ada riwayat penyakit dari kakek
nenek yang sama dengan klien
Generasi II : Ayah klien adalah anak kelima dari 5 bersaudara. Ibu
klien adalah anak ketiga dari 10 bersaudara. Keluarga
mengatakan baik ayah maupun ibu tidak ada yang
memiliki penyakit yang sama dengan klien.
Generasi III : Klien adalah anak ke 4 dari 4 bersaudara.
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah di alami :
Klien mengatakan pertama kali mengalami masalah kesehatan seperti
sekarang
2. Riwayat kesehatan sekarang :
a. Data subyektif :
1. Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Klien mengatakan sebelum sakit, ia mampu melakukan aktivitas
seperti biasanya
2. Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
Klien nampak lemah, sesak napas dan batuk.
b. Data Obyektif (observasi)
Kebersihan rambut : Rambut nampak kotor
Kulit : Kulit kering
Kebersihan kulit : Kulit kusam
Hygiene Rongga Mulut :Gigi nampak bersih, gusi sedikit pucat dan
tidak ada gigi palsu
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan makan 3x sehari porsi dihabiskan
b. Keadaan sejak sakit:
Keluarga klien mengatakan klien makan 3x sehari
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak menghabiskan makanan yang di sediakan.
b. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Keadaan rambut : Rambut kering
Hidrasi kulit : Turgor kulit elastis
Sclera : Tidak ikterus
Conjungtiva : Tidak anemis
Hidung : Tidak ada peradangan pada hidung
Rongga mulut :Mulut nampak bersih, tidak ada
sariawan, dan terdapat sputum
Tonsil : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran.
Lidah : Nampak bersih
Gusi : Tidak ada sariawan pada gusi, warna
pink pucat
Abdomen
Inspeksi bentuk : Tidak ada pembesaran abdomen
Auskultasi : Peristaltik : 26 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Hepar : Tidak terjadi pembesaran.
Lien : Tidak terjadi pembesaran
Kelenjar Lymphe Inguinale :
Kulit
Spider Nevi : Negatif
Uremic Fros : Negatif
Edema : Negatif
Ichterik : Negatif
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit, klien BAK dan BAB dengan normal
b. Keadaan sejak sakit :
Klien BAB 1 kali selama dirawat di RS
2. Data obyektif
a. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 26 x/menit
Kandung kemih : Kosong
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien mampu melakukan aktivitas
seperti biasanya
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan lemah tidak bisa melakukan aktivitas
2. Data obyektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Makan :1
Mandi :2
Berpakaian :2
Keterangan :
Kerapian :2
0 : Mandiri
BAB :2
BAK :2 1 : Bantuan dengan alat
Mobilisasi ditempat tidur :2 2 : Bantuan orang
Ambulasi :2
3 : Bantuan orang dan alat
Anggota gerak cacat : Tidak ada
4 : Bantuan penuh
 Tracheostomi : Tidak
b. Pemeriksaan fisik
1) Thoraks dan pernapasan
a) Inspeksi
Bentuk thoraks : - Simetris sebelah kiri dan kanan
- Penggunaan otot bantu napas
b) Palpasi : Ekspansi simetris kiri dan kanan
c) Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler
Suara nafas tambahan : Terdapat ronchi
2) Jantung
Inspeksi ictus cordis : Berdenyut-denyut dibawah
midklavikula sinistra.
Palpasi : Denyut jantung teraba
Perkusi :
Batas atas jantung : ICS 2 linea clavikularis sinistra
Batas kanan jantung: Linea sternalis kanan
Batas kiri jantung : ICS 3,2,4 Linea Medioclavikularis Sinistra
Auskultasi :
Irama jantung : Reguler
3) Lengan dan tungkai
Kekuatan otot :
a) Terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas atas dan bawah
b) Uji kekuatan otot
3 3
3 3
Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan
penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
Refleks fisiologis : Positif
Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
4) Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
 N.III-IV_VI : klien mampu mengangkat kelopak
mata ke atas, pupil isokor, klien mampu melirik kesebelah kiri
dan kanan
 N.VIII : Pendengaran baik
 N.XI : Klien mampu menggerakkan bahu
sebelah kiri dan kanan, bahu simetris
 Kaku kuduk : Negatif
 Skala Jatuh Morse

Morse Fall Scale (MFS)

NO RESIKO SKALA NILAI SKOR

1 Resiko jatuh yang baru/ dalam 3 Tidak = 0 0
bulan terakhir Ya = 25
2 Diagnosis medis sekunder >1 Tidak = 0 15
Ya = 25
3 Alat bantu jalan: 0
a. Bedrest di bantu perawat 0
b. Penopang, tongkat/ walker 14
c. Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0 0
Ya = 25
5 Cara berjalan/ berpindah
a. Normal/bedrest/immobile 0 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
b. Lemah tidak bertenaga 15
c. Gangguan/ tidak normal 30
(pincang/ diseret)
6 Status mental 0
a. Orientasi sesuai kemampuan 0
diri 15
b. Lupa keterbatasan diri
TOTAL 15

 Tingkat risiko Skor MFS Tindakan

Tak ada risiko 0 - 24 Minimal care

Risiko rendah 25 - 50 Intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggiTIM

KESELAMATAN PASIEN RSUD PANEMBAHAN SENOPATI

E. KAJIAN POLA TIDUR

1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan pola tidur teratur, malam hari 8 – 10 jam, tidur siang
2 -3 jam. Mudah untuk tertidur tanpa bantuan.
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga klien mengatakan pola tidur tidak teratur selama sakit karena
sering terbangun pada malam hari karena sesak
Data obyektif :
a. Observasi
1. Ekspresi wajah mengantuk dan pucat

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan tidak ada masalah pada pendengaran
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak ada masalah pada pendengaran
2. Observasi
Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon verbal dan non
verbal.

3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
 a. Cornea : Refleks kornea baik.
b. Visus : 1/6
c. Pupil : Anisokor, reflex terhadap cahaya baik.
d. Lensa mata : Jernih dan tidak keruh
Pendengaran
a. Pina : Simetris
b. Canalis : Ada serumen
c. N. I : Mampu membedakan bau, minyak angin dan
pewangi (parfum)
d. N. II : Pandangan baik
e. N. IV sensorik : Dapat melirik ke kiri dan ke kanan
f. N. VII sensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum dan
sedih, tidak mampu mengangkat kelopak mata sebelah kiri
g. N. VIII pendengaran : Mampu mengdengarkan dengan baik,
keseimbangan kurang baik.
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan dirinya sangat berteman baik dengan lingkungan
tetangga, maupun tempat iya tinggal.
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan ikhlas menerima penyakit yang saat ini dideritanya
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Klien menatap teman bicara.
Rentang perhatian : Klien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi.
Suara dan tata bicara : Suara sedikit pelan sehingga sesekali sulit
untuk di mengerti.
 b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen
Bentuk : Tidak ada pembesaran
Bayangan vena : Tidak nampak.
Bayangan massa : Tidak ada.
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan sering beradaptasi dengan masyarakat di
lingkungan tempat klien tinggal .
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa
2. Data obyektif
Observasi : Klien hanya ditemani oleh kakak. Klien nampak
berkomunikasi dengan keluarga. Selama pengkajian klien tidak mampu
berkomunikasi
I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mampu mengatasi masalahnya sendiri
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan mampu untuk menerima kondisi saat ini

2. Data obyektif
a. Observasi
 Klien bergantung kepada kakak, kebutuhan dipenuhi oleh kakaknya.
Klien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasa.
b. Pemeriksaan fisik
6. Tekanan darah: 106/66 mmHg
Nadi : 133x/menit
RR : 36 x/menit
Suhu : 36,50C
J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan shalat 5 x dalam sehari
b. Keadaan sejak sakit
Tidak optimis bahwa penyakitnya akan sembuh

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tgl Pemeriksaan : 3 Januari 2020
 Nama : Tn. M RM : 906082
Diagnosa : b20 + sub TB paru Tgl. Hasil : 03-01-2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujikan Satuan
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 108 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 26 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.37 L(<1.3), P(<1.1) mg/dl
Kimia Lain
Magnesium 2.21 1.5 – 2.5 mg/dl
IMUNOSEROLOGI
Penanda infeksi mg/dl
TORCH
Anti TOXO IgG Non Reactive <8 IU / ml
Anti TOXO IgM Non Reactive < 0.65 COI
Anti Rubella IgG Reactive (Titer= 73) < 14 IU / ml
Anti Rubella IgM Non Reactive < 1.2 COI
Anti CMV IgG Reactive (Titer= 51) <6 IU / ml
Anti CMV IgM Non Reactive < 0.9 COI
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 128 136 – 145 mmol/l
Kalium 5.2 3.5 – 5.1 mmol/l
Klorida 97 97 - 111 mmol/l

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik

Tgl Hasil : 31 Desember 2019 Jam : 17.38

 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
IMUNOSEROLOGI
Penanda infeksi HIV
Antigen HIV Reactive < 0.25 COI
Antibody HIV Reactive < 0.25 COI

c. Terapi Medis

No Nama Obat Indikasi Kontra Indikasi

1 Pujimin / 8 Jam/ Membantu proses Hipersensitif
Oral penyembuhan dan
meningkatkan kekebalan
 tubuh secara alamiah
2 N – ace 200 mg / 8 Infeksi saluran napas yang Hipersensitifitas
Jam / Oral ditandai dengan
hipersekresi lendir yang
kenal & lengket
3 Spiramycin / 8 Spiramisin digunakan Hipersensitifitas
Jam / Oral untuk infeksi saluran
napas, seperti tonsilitis,
faringitis, bronkitis,
pneumonia, sinusitis dan
otitis media
4 Clyndamicin 600 Infeksi Gr - yang serius - Pasien yang memiliki
mg / 8 jam / Oral atau berat, disebabkan riwayat hipersensitivitas
oleh organisme yang peka terhadap clindamycin
antara lain strep, dan lincomycin atau
pneumokokus dan staph, kandungan lain yang
termasuk bakteri anaerob. tersedia di dalam
Infeksi pada sal nafas atas sediaan.
dan bawah, kulit dan jar - Pasien dengan riwayat
lunak dan infeksi serius kolitis ulseratif atau
lainnya. koitis
pseudomembranosa juga
tidak diperbolehkan
menggunakan
clindamycin
5 Levofloxacin 750 Untuk menyembuhkan Levofloxacin kontraindikasi
mg / 24 Jam / infeksi bakteri yang pada pasien dengan
Intravena sensitif terhadap hipersensitivitas terhadap
levofloxacin : sinusitis, levofloxacin atau kuinolon
 eksaserbasi akut bronkitis golongan lainnya
kronis, pneumonia, dan
infeksi saluran kemih.
Deskripsi

6 Cotrimoxazole 960 Infeksi saluran riwayat alergi antibiotik

mg / 6 Jam / Oral pernafasan, Infeksi trimethoprim dan
saluran pencernaan, sulfamethoxazole, obat-obat
Infeksi saluran kemih, golongan sulfonamide
Brucellosis dan kolera, lainnya
Infeksi mikobakteri
8 Vitamin B Complex Membantu memenuhi Hipersensitivitas
kebutuhan vitamin B
complex
9 Zinc 20mg / 6 jam / Sebagai pelengkap cairan Penderita penyakit hati dan
Oral rehidrasi oral (CRO) utk ginjal
mengganti cairan tubuh
dan mencegah dehidrasi
pd anak, & digunakan
bersama dg cairan
rehidrasi oral.
10 Nacl 0.9 % 500 cc/ Pengganti cairan plasma Hipernatremia, asidosis,
24 Jam/ Intravena isotonik yang hilang. hypokalemia
Penggantian cairan pada
kondisi alkalosis
hipokloremia
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan sesak napas 1. Klien nampak lemah
2. Klien mengatakan sulit untuk 2. Penggunaan otot bantu
bernapas pernapasan
3. Klien mengeluh batuk 3. Terdapat bunyi ronchi
4. Klien mengatakan kurang nafsu 4. Terdapat sputum
makan 5. Klien nampak batuk
6. Pemeriksaan TTV
 TD : 106/66 mmHg
N : 133 x/menit
P : 36x/menit.
S : 36,5oC
SpO2 : 92 %
7. Terapi Oksigen Non
Rebreathing Mask 8 Liter/ menit
8. Terpasang selang NGT
9. TB : 165
BB : 41
IMT : 15,07

ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. DS : Pola napas tidak Virus HIV

efektif
-Klien mengatakan
sesak napas Merusak seluler
-Klien mengatakan sulit
untuk bernapas Menyerang T
limfosit, sel saraf,
DO :
makrofag, monosit,
 - Klien nampak limfosit B
lemah
- Penggunaan otot Immunocompromise
bantu pernapasan
- Terdapat bunyi Invasi kuman
patogen
ronchi
- Frekuensi napas :
Organ target
36x/menit
- Terapi Oksigen
Respiratori
Non Rebreathing
Mask 8Liter/menit
Infeksi

Pola napas tidak

efektif
2. DS : Bersihan jalan napas Virus HIV
tidak efektif
- Klien mengatakan
sesak napas Merusak seluler
- Klien mengeluh
batuk Menyerang T
limfosit, sel saraf,
DO :
makrofag, monosit,
- Klien nampak limfosit B
lemah
- Terdapat sputum Immunocompromise
- Pemeriksaan TTV
TD : 106/66 mmHg Invasi kuman
patogen
N : 133 x/menit
P : 36x/menit.
Organ target
S : 36,5oC
 Terapi Oksigen
Respiratori
Non Rebreathing
Mask 8Liter/menit
Infeksi

Bersihan jalan napas

tidak efektif
3. DS : Defisit nutrisi Virus HIV
- Klien mengatakan
kurang nafsu HIV Positif
makan
DO : Reaksi Psikologis
- Terpasang selang
NGT Manifestasi Oral
- TB : 165
BB : 41 Nafsu makan
menurun
IMT : 15,07

Nutrisi kurang dari

kebutuhan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tgl ditemukan

1. Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan proses 19/01/2020
infeksi
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan sekresi yang 06/01/2020
tertahan

3. Defisit nutrisi berhubungan

dengan faktor psikologis 06/01/2020