PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AIRAN RAYA

NOMOR : 001/PER/DIR/RSAR/X/2018

TENTANG

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT AIRAN RAYA

DIREKTUR RUMAH SAKIT AIRAN RAYA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di

rumah sakit.
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan keselamatan pasien,
maka diperlukan adanya buku Panduan Identifikasi Pasien
Rumah sakit Airan Raya.
c. Bahwa sesuai butir a dan b tersebut di atas perlu
ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah sakit Airan
Raya.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.HK.07.06/III/4437/09 Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
4. Surat izin Operasional Nomor : 445/4477/IV.03/2018
Tentang pemberian izin operasional dan penetapan kelas
kepada Rumah sakit Airan Raya Kecamatan Jati Agung
Kabupaten Lampung Selatan.
5. Surat keputusan Direktur utama PT. Airan Raya Medika
Nomor : 003/ SK/ DIRUT/ PT.ARM/I/ 2018 tentang
struktur organisasi Rumah Sakit Airan Raya.
6. Surat keputusan Direktur utama PT. Airan Raya Nomor :
001/SK/DIRUT/PT.ARM/I/2018 Tentang pengangkatan
Direktur Rumah Sakit Airan Raya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AIRAN

RAYA TENTANG PANDUAN IDENTIFIKASI
PASIENRUMAH SAKITAIRAN RAYA

Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Airan Raya 1

 Kedua : Panduan Identifikasi Pasien Rumah sakit Airan Raya
dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Peraturan ini.

Ketiga : Panduan Identifikasi Pasien Rumah sakit Airan Raya

sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan
acuan dalam memberikan pelayanan di Rumah sakit Airan
Raya.

Keempat : Peraturan ini berlaku Dua ( 2 ) Tahun sejak tanggal ditetapkan

dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

DITETAPKAN DI : LAMPUNG SELATAN

PADA TANGGAL : 15 OKTOBER 2018
DIREKTUR RS AIRAN RAYA

Dr. M. IQBAL, Sp. A

Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Airan Raya 2

 Lampiran : Peraturan Direktur RS Airan Raya
Nomor : 001/PER/DIR/RSAR/X/2018
Tanggal : 15 Oktober 2018
Tentang : Panduan Indentifikasi Pasien
Di Rumah Sakit Airan Raya

BAB I
DEFINISI

I. PENGERTIAN

Pengertian identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan segala

keterangan tentang bukti-bukti dari sesorang sehingga kita dapat menetapkan
dan menyamakan keterangan tersebut dengan individu sesorang.

Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang identifikasi yang
dipasangkan kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai
identitas pasien selama di rawat di Rumah Sakit.

1.1.TUJUAN

1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya

kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit.
2. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah satu
identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan
prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan
pemeriksaan diagnostik.
3. Mengurangi kejadian cidera pada pasien

Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Airan Raya 3

 BAB II
RUANG LINGKUP

II. RUANG LINGUP

Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi
Gawat Darurat (IGD), dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur.

Pelaksana panduan ini adalah semua tenaga kesehatan (medis, perawat,

farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya); staf di ruang rawat, staf
administrative, dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit.

A. Prinsip
1. Semua pasien rawat inap, IGD, dan yang akan menjalani suatu
prosedur, harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit
dan selama masa perawatannya.
2. Kapanpun dimungkinkan, pasien rawat inap harus menggunakan
gelang identifikasi dengan minimal 2 data (nama pasien, tanggal
lahir).
3. Tujuan utama tanda identifikasi ini adalah untuk mengidentifikasi
pemakainya.
4. Gelang Identifikasi ini digunakan pada proses untuk
mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah, atau produk
darah; pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan
klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.

B. Kewajiban dan Tanggung Jawab

1. Seluruh staf Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian
obat, darah atau produk darah; pengambilan darah dan specimen
lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau
tindakan lain.
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk
hilangnya gelang pengenal.

2. SDM yang bertugas (Staf Admission/ Perawat Penanggung Jawab

Pasien)
a. Bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi pasien dan
memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal.
b. Memastikan gelang, identifikasi terpasang dengan baik. Jika
terdapat keselahan data, gelang identifikasi harus diganti dan
bebas coretan.

3. Kepala Instalasi / Kepala Ruangan

a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur
identifikasi pasien dan menerapkannya.

Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Airan Raya 4

 b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan
memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah
terulangnya kembali insidens tersebut.

4. Manajer
a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola
dengan baik oleh Kepala Instalasi.
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi
pasien.

Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Airan Raya 5

 BAB III
TATA LAKSANA

III. PENATALAKSANAAN

A. PENATALAKSANAAN

1. Tatalaksana Gelang Identifikasi Pasien

a. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian
obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan specimen lain
untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan
lain.
b. Pakaikan gelang identifikasi di pergelangan tangan pasien yang
dominan, jelaskan dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan
nyaman untuk pasien. Urutan pemakaian gelang adalah tangan
kanan,tangan kiri, kaki kanan, kaki kiri.
c. Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis), gelang
identifikasi tidak boleh gampang terpasang di sisi lengan yang
terdapat fistula.
d. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di
pergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di
pergelangan kaki, gelang identifikasi dapat dipakaikan di baju pasien
di area jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien.
Gelang identifikasi harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan
harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu.
e. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang identifikasi harus menempel
pada badan pasien dengan menggunakan prekat transparan/tembus
pandang. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien.
f. Gelang pengenal dan gelang alergi hanya boleh dilepas saat pasien
keluar/pulang dari rumah sakit. Gelang risiko jatuh hanya boleh
dilepas apabila pasien sudah tidak berisiko jatuh.
g. Gelang pengenal pasien (Gelang Pink/Gelang Biru) sebaiknya
mencakup 3 detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien yaitu :
i. Nama pasien dengan minimal 2 suku kata
ii. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun)
iii. Nomor rekam medis pasien
h. Stiker identifikasi Alergi berbentuk bulat berwarna merah
i. Stiker identifikasi Risiko Jatuh berbentuk bulat berwarna kuning
j. Stiker identifikasi untuk pasien DNR (do not resuscitate) berbentuk
bulat berwarna ungu
k. Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin
pasien.
l. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis
di rekam medis.
m. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identifikasi.
Ganti gelang identifikasi jika terdapat kesalahan penulis data.
n. Jika gelang identifikasi terlepas, segera berikan gelang identifikasi
yang baru.

Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Airan Raya 6

 o. Gelang Identifikasi harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan
di rumah sakit.
p. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
q. Periksa ulang 3 detail data di gelang identifikasi sebelum dipakaikan
ke pasien.
r. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya: “Siapa nama Anda?’’ (jangan menggunakan pertanyaan
tertutup seperti “Apakah nama anda Ibu Tuti ?’)
s. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada
pasien tidak sadar, bayi, distasia, gangguan jiawa). Verivikasi identitas
pasien kepada keluarga / pengantarnya. Jika mungkin, gelang
pengenal jangan dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum
melakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir
pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang
tertulis di gelang pengenalnya.
t. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur
menggunakan minimal 1 gelang identifikasi.
u. Pengecekan gelang identifikasi dilakukan tiap kali penggantian jaga
perawat.
v. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan
benar dan pastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik.
w. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas
pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang
tercantum di gelang identifikasi.
x. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identifikasi:
1) Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:
i. Menolak penggunaan gelang identifikasi
ii. Gelang Identifikasi menyebabkan iritasi kulit
iii. Gelang identifikasi terlalu besar
iv. Pasien melepas gelang identifikasi
2) Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika
gelang identifikasi tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada
rekam medis.
3) Jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi, petugas
harus lebih waspada dan mencari lain seperti pada pasien dengan
keterbatasan fisik (gelang identifikasi ditempel di pakaian) untuk
mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum dilakukan
prosedur kepada pasien.

2. Tindakan/ prosedur yang membutuhkan identifikasi

a. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi
pasien:
i. Prosedur diagnostik dan terapeutik
ii. Sebelum pemberian obat
iii. Sebelum pemberian produk darah
iv. Sebelum pengambilan spesimen
v. Pemberian diet
vi. Pemberian cairan intravena

Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Airan Raya 7

 vii. Pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
viii. Prosedur radiologi diagnostik dan
ix. identifikasi terhadap pasien koma
b. Para staf RS Rumah sakit Airan Raya harus mengkonfirmasi
identifikasi pasien dengan benar dengan menanyakan nama dan
tanggal lahir pasien, kemudian membandingkannya dengan yang
tercantum di rekam medis dan gelang pengenal. Jangan menyebutkan
nama, tanggal lahir, dan alamat pasien dan meminta pasien untuk
mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak.
c. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang
pengenal / tertempel identitas di badan atau pakaian pasien. Gelang
pengenal harus dipakaikan / dipasang ulang oleh perawat yang
bertugas menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani
suatu prosedur.

3. Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Pemberian Obat-Obatan

a. Perawat harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara:
i. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya.
ii. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan
rekam medis. Jika data yang diperoleh sama., lakukan
prosedur/berikan obat.
iii. Jika terdapat  2 pasien di ruangan rawat inap dengan nama
yang sama, maka akan diberikan tanda berupa stiker berwarna
putih yang diberikan gambar segitiga merah yang diletakkan
pada ujung kanan atas berkas rekam medis.
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum pemberian obat dilakukan.

4. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Pemeriksaan Radiologi

a. Petugas Radiologi harus memastikan identitas pasien dengan benar
sebelum melakukan prosedur, dengan cara:
i. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahir.
ii. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan
rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
iii. Jika terdapat  2 pasien di departemen radiologi dengan nama
yang
sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.

b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan.

5. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Tindakan Operasi

a. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien
b. Jika diperlukan untuk melepas gelang identifikasi selama dilakukan
operasi, tugaskanlah seseorang perawat dikamar operasi untuk

Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Airan Raya 8

 bertanggungjawab melepas dan memasang kembali gelang identifikasi
pasien.
c. Gelang identifikasi yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam
medis pasien.

6. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang akan Dilakukan Pengambilan dan

Pemberian Darah (Transfusi Darah)
a. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerah
komponen darah (transfusi) merupakan tanggungjawab yang
mengambil darah.
b. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data
demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pasien
dan yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsanya, dan
identitas pasien pada gelang pengenal.
c. Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahirnya.
d. Jika staf RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan
lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien
dengan benar.

7. Tatalaksana Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus

a. Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda
b. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang
berisikan nama ibu, tanggallahir ibu, nomor rekam medis ibu.
c. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu
tetap terpasang dan dipasang gelang pengenal yang berisikan data
bayi.
d. Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk bayi
perempuan dan biru untuk bayi laki-laki.

8. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan

a. Tidak perlu menggunakan gelang pengenal
b. Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, tenaga medis / perawat
harus menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir.
Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis.
c. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum / puskesmas / layanan
kesehatan lainnya. Surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa
nama lengkap, tanggal lahir, dan alamat. Jika data ini tidak ada,
prosedur / tetapi tidak dapat dilaksanakan.
d. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.

9. Tatalaksana Identifikasi Nama Pasien yang Sama di Ruangan Rawat Inap

a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan
kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian juga.
b. Berikan label / penanda berupa ‘pasien dengan nama yang sama’ dan
stiker berwarna putih yang diberikan gambar segitiga merah yang

Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Airan Raya 9

 diletakkan pada ujung kanan atas berkas rekam medis, di lembar
pencatatan, lembar obat-obatan, dan lembar tindakan.

10. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Identitasnya Tidak Diketahui

a. Pasien akan dilabel menurut prosedur RS Rumah sakit Airan
Raya sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Contoh
pelabelan:kasus kecelakaan dimana pasien tidak dapat di mintai
data identitasnya maka pasien sementara di anggap pria / wanita
yang tidak di kenal maka akan diberi gelang / label dengan nam
Tn. X/ Ny. X / NN. X / An. X 1,2,3 (Berdasarkan urutan
kedatangan)...........dst
b. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal
baru dengan identitas yang benar.

11. Tatalaksana Identifikasi Pasien Dengan Gangguan Jiwa

a. Kapanpun dimungkinkan pasien gangguan jiwa harus menggunakan
gelang pengenal.
b. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan
pasien yang menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan
benar sehingga perlu dipertimbangkan untuk menggunakan metode
identifikasi lainnya.
c. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan
untuk mengidentifikasi pasien, dan lakukan pencatatan di rekam
medis.
d. Pada kondisi di mana petugas tidak yakin / tidak pasti dengan identitas
pasien (misalnya saat pemberian obat), petugas dapat menanyakan
nama dan tnggal lahir pasien (jika memungkinkan) dan dapat dicek
ulang pada rekam medis.
e. Jika terdapat  2 pasien dengan nama yang sama di ruang rawat,
berikan tanda / label notifikasi pada rekam medis berupa stiker
berwarna putih yang diberikan gambar segitiga merah yang diletakkan
pada ujung kanan atas berkas rekam medis.

12. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Meninggal

a. Pasien yang meninggal di ruang rawat RS Rumah sakit Airan Raya
harus dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang
pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari proses verifikasi
kematian).
b. Semua pasien yang meninggal harus diberi identifikasi dengan
menggunakan kartu yang di ikatkan di jari kaki yang berisi nama
pasien, nomor rekam medis pasien,tanggal lahir pasien dan jenis
kelamin, kemudian gelang pasien dilepas dengan cara digunting
menjadi dua.
c. Suatu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain kafan. Jika
pasien menggunakan kantong jenazah, salinan kedua harus
ditempelkan di kantong jenazah (body bag). Salinan ketiga disimpan
di rekam medis pasien

Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Airan Raya 10

 B. Macam-macam Gelang Identifikasi
Gelang identifikasi pasien yang tersedia di RS Rumah sakit Airan Raya
adalah sebagai berikut:
1. Gelang berwarna merah muda/pink untuk pasien berjenis kelamin
perempuan.
2. Gelang berwarna biru untuk pasien berjenis kelamin laki-laki.
3. Stiker berwarna merah untuk pasien dengan alergi tertentu.
Catatan : Semua pasien harus ditanyakan apakah mereka memiliki
alergi tertentu. Semua jenis alergi harus dicatat pada rekam medis
pasien.
4. Stikerberwarna kuning untuk pasien dengan resiko jatuh.
Catatan : Semua pasien harus dikaji apakah mereka berisiko jatuh
dan dicatat pada rekam medisnya.
5. Stiker berwarna ungu untuk pasien DNR (do not resuscitate)
Catatan : semua pasien harus dikaji apakah benar tidak perlu
memerlukan resusitasi dan di catat pada rekam medisnya.

C. Melepas Gelang Identifikasi

1. Gelang pengenal (Gelang Pink/ Gelang Biru), hanya dilepas saat pasien
pulang atau keluar dari rumah sakit.
2. Stikeruntuk alergi (Gelang Merah), hanya dilepas saat pasien pulang
atau keluar dari rumah sakit.
3. Stikeruntuk risiko jatuh (Gelang Kuning), hanya dilepas saat pasien
sudah tidak berisiko untuk jatuh.
4. Stiker untuk pasien DNR (Do Not Resusitation),hanya dilepas saat
pasien sudah tidak berstatus DNR.
5. Yang bertugas melepas gelang identifikasi adalah perawat yang
bertugas di ruangan saat pasien pulang.
6. Gelang identifikasi dilepas setelah semua proses selesai dilakukan.
Proses ini meliputi: pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberi
penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan
keluarga.
7. Gelang identifikasi yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi
dua bagian sebelum di serahkan kepada pasien/ keluarga.
8. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang
identifikasi sementara (saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya
lokasi pemasangan gelang identifikasi mengganggu suatu prosedur.
Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang identifikasi dipasang
kembali.

D. Pelaporan Insiden/ Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi
pasien harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang
rawat / departemen tersebut, kemudian melengkapi laporan insidens.
2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala ruangan mengenai pemilihan
cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien / keluarga
kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi.
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:

Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Airan Raya 11

 a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
b. Kesalahan informasi / data di gelang pengenal
c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien
d. Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis
e. Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
f. Misidentifikasi laporan investigasi
g. Misidentifikasi perjanjian (appointment)
h. Regristrasi ganda saat masuk rumah sakit
i. Salah memberikan obat ke pasien
j. Pasien menjalani prosedur yang salah
k. Salah pelabelan identitas pada sampel darah
4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya
misidentifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga
insidens yang hampir terjadi di mana misidentifikasi terdeteksi sebelum
dilakukan suatu prosedur.
5. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah:
a. Kesalahan pada administrasi / tata usaha
i. Salah memberikan label
ii. Kesalahan mengisi formulir
iii. Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis
iv. Penulisan alamat yang salah
v. Pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
b. Kegagalan verifikasi
i. Tidak adekuatnya / tidak adanya protocol verifikasi
ii. Tidak mematuhi protocol verifikasi
c. Kesulitan komunikasi
i. Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi pasien, atau
keterbatasan bahasa
ii. Kegagalan untuk pembacaan kembali
iii. Kurangnya kultur / budaya organisasi
6. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal
berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau
dilakukan di tempat yang salah, para klinisi harus memastikan
bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil untuk melakukan
prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.

E. Revisi dan Audit

1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun
2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan audit medic dan panitia
keselamatan pasien serta akan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan
setelah implementasi kebijakan. Audit klinis ini meliputi:
a. Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang pengenal
b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang teradapat di gelang pengenal
c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal
d. Efikasi cara identifikasi lainnya

Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Airan Raya 12

 e. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi
3. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien
akan dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

ALOGARITMA IDENTIFIKASI PASIEN

Pasien masukv rumah

sakit

Melalui IGD/Klinik Dirawat untuk menjalani

operasi elektif
Apakah terdapat rekam
medis sebelumnya ? Dirawat untuk menjalani
operasi elektif

Ya Tidak Ya Tidak

Identitas pasien diperiksa dari rekam medis Lengkapi Identitas pasien diperiksa dan Lengkapi
Buatlah gelang pengenal berisi nama depan identitas pasien bandingkan dengan rekam medis identitas pasien
dan tengah, tanggal lahir, nomor rekam Gelang Buatlah gelang pengenal berisi nama Gelang
medis pengenal depan dan tengah, tanggal lahir, no. pengenal
Bila pasien Alergi, buatlah striker merah dibuat dan rekam medis. dibuat dan
identifikasi alergi berisi nama, umur, no diperiksa ulang Bila pasien Alergi, buatlah striker diperiksa ulang
RM, jenis alergi pada pasien identifikasi alergi berisi nama, umur, pada pasien
Bila pasien berisiko jatuh, buatlah striker No. RM, jenis alergi
kuning identifikasi alergi berisi nama, Bila pasien berisiko jauh, buatlah stiker
umur, no RM, tingkat risiko jatuh identifikasi risiko jatuh berisi nama,
Data di gelang identifikasi diperiksa ulang umur, No. RM, Tingkat Risiko Jatuh
pada pasien Data di gelang identifikasi diperiksa
ulang pada pasien

Gelang pengenal dipakaikan ke pergelangan tangan pasien yang

dominan (misalnya : tangan yang digunakan untuk menulis)

Gelang pengenal pasien diperiksa, pasien diminta untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir sebelum
menjalani prosedur seperti :
Pengambilan darah/sampel cairan tubuh lainnya
Transpusi darah
Pemberian obat-obatan
Intervensi pembedahan dan prosedur invansif lainnya
Transfer pasien
Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, MRI dan sebagainya)

Gelang identifikasi harus diperiksa setiap pergantian jaga oleh perawat berikutn Lepas gelang identifikasi saat pasien
nya untuk memastikan gelang terpasang dengan baik dan terbaca pulang / keluar dari rumah sakit
Ganti gelang identifikasi jika terdapat kesalahan data Lepas stiker risiko jatuh bila pasien
Jangan mencoret atau menimpa tulisanAudit Gelang
sebelumnya Pengenal
dengan pada Pasien
data baru Rawat sudah
Inap tidak berisiko untuk jatuh

Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Airan Raya 13

 Tanggal: Ruang rawat:

Pertanyaan Pilihan 1 2 3 4 5
jawaban
Apakah pasien menggunakan gelang Ya / tidak
identifikasi?
Warna gelang pengenal Biru Ya / tidak
Merah muda Ya / tidak
Lainnya Ya / tidak
Warna gelang alergi Merah Ya / tidak
Warna gelang resiko jatuh Kuning Ya / tidak
Apakah gelang pengenal ini benar? Ya / tidak
Posisi gelang pengenal Pergelangan Ya / tidak
tangan
Lainnya Sebutkan
Kesesuaian gelang pengenal Baik Ya / tidak
Cukup Ya / tidak
Buruk Ya / tidak
Tulisan berawarna hitam Ya / tidak
Dapat dibaca Ya / tidak
Nama depan Ya / tidak
Nama akhir Ya / tidak
Tanggal lahir Ya / tidak
Nomor rekam medis Ya / tidak
Jenis alergi Ya / tidak
Tingkat risiko jatuh Ya / tidak
Informasi tambahan pada gelang pengenal
yang tidak perlu Sebutkan

Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Airan Raya 14

 IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP
DALAM PEMBERIAN OBAT

No.Dokumen No.Revisi Halaman

00 1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. M. Iqbal, Sp. A

Proses kegiatan identifikasi dengan cara melakukan konfirmasi

PENGERTIAN
identifikasi terhadap pasien rawat inap yang akan diberikan obat.
Memastikan identitas pasien dengan benar, sebelum melakukan
TUJUAN prosedur pemberian obat pada pasien rawat inap di RS Rumah sakit
Airan Raya
Peraturan Direktur Rumah Sakit Nomor 001/PER/DIR/RSAR/X/2018
KEBIJAKAN
Tentang Panduan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Airan.
A. Persiapan Alat :
a. Obat-obatan yang akan diberikan
b. Formulir Daftar Obat Pasien
c. Alat Tulis
B. Pelaksanaan
1. Siapkan alat-alat untuk pelaksanaan tindakan
2. Ucapkan salam
“ selamat pagi / siang, malam. Bapak/ibu”
3. Sebut nama dan peran anda
“Saya sr…(nama) sya sebagai perawat penanggungjawab
terhadap perawatan Bapak/Ibu saat ini”
4. Informasikan pada pasien tentang tindakan akan dilakukan
“Bapak/ Ibu, saya akan memberikan obat (sebutkan jenis obat
yang akan diberikan) sesuai dengan therapy pengobatan
PROSEDUR
Bapak/ibu dari dr…(sebutkan nama DPJP yang member
therapy.
5. Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan identifikasi
“Bapak Ibu, sesuai dengan prosedur keselamatan pasien,
sebelum dilakukan pemberian obat ini, saya harus melakukan
konfirmasi ulang atas identitas Bapak/Ibu dan mencocokkannya
dengan gelang pengenal yang Bapak/Ibu gunakan, dengan
tujuan untuk memastikan identitas bapak / ibu dengan benar
Pastikan identitas pasien dengan benar sebelum dilakukan
tindakan dengan cara:
a. Minta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya. “Mohon sebutkan nama lengkap dan tanggal lahir
Bapak/ Ibu”
b. Bandingkan nama dan umur yang disebutkan pasien dengan

Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Airan Raya 15

 IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP
DALAM PEMBERIAN OBAT

No.Dokumen No.Revisi Halaman

00 2/2

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. M. Iqbal, Sp. A

c. yang tercantum pada gelang pengenal yang digunakan pasien.

d. Bandingkan identitas pasien yang ada pada gelang pengenal
dengan identitas yang ada pada formulir Daftar Obat Pasien
(nama, umur, no RM)
e. Setelah selesai konfirmasi, ucapkan terimakasih pada pasien.
“Terimakasih Bapak/ Ibu atas kesediaannya dalam
pelaksanaan konfirmasi identitas ini”
6. Bila sudah selesai dilakukan konfirmasi ulang identitas dan data
PROSEDUR
identitas sudah cocok, lakukan prosedur pemberian obat 9sesuai
SPO tentang pemberian obat: RSRP/SPO/NSG/019-031)
Hal-hal yang perlu diperhatikan :
 Bila terdapat  2 pasien yang akan dilakukan tindakan dengan
nama yang sama, periksa ulang identitas pasien dengan melihat
alamat rumah.
 Bila data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum prosedur pemberian obat dilakukan.
1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
3. Insentif Care Unit
4. High Nursing Deppedency (HND)

PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI

PASIEN RAWAT INAP

Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Airan Raya 16

 No.Dokumen No.Revisi Halaman
00 1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. M. Iqbal, Sp. A

Proses kegiatan identifikasi dengan cara memasang gelang identitas

PENGERTIAN pasien rawat inap pada pergelangan tangan kiri yang tercantum nama,
tanggal lahir dan nomor Rekam Medis.
Memastikan identitas pasien dengan benar, selama pasien di rawat di
TUJUAN
Rumah sakit Airan Raya.
Peraturan Direktur Rumah Sakit Nomor 001/PER/DIR/RSAR/X/2018
KEBIJAKAN
Tentang Panduan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Airan.
A. Persiapan Alat :
 Gelang identitas pasien (Gelang biru/pink)
 Berkas Rekam Medis Pasien
 Alat Tulis
B. Pelaksanaan
1. Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin
2. Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan nomor
Rekam Medis) sesuai berkas Rekam Medis Pasien.
3. Ucapkan salam
“Selamat pagi siang/malam, Bapak/ Ibu”
4. Sebut nama dan unit kerja anda.
“Saya…..(nama) dari unit kerja…(sebutkan)”
5. Sebutkan nama dan peran anda.
“Saya sr…(sebutkan nama), saya sebagai perawat penanggung
PROSEDUR
jawab terhadap perawatan ibu saat ini”
6. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang identifikasi
risiko jatuh pada pasien. “Bapak/ Ibu, sesuai prosedur
keselamatan pasien, saya akan memasang gelang identifikasi
risiko jatuh ini memastikan identitas Bapak/Ibu berisiko untuk
jatuh dan kami sebagai petugas dapat lebih waspada dalam
memberikan pelayanan yang sesuai dengan keterbatasan
mobilisasi Bapak/Ibu sehingga dapat mencegah Bapak/ Ibu
terjatuh selama dirawat dirumah sakit ini”
7. Pasangkan gelang identitas pada pergelangan tangan kiri pasien
Informasikan kepada pasien dan atau keluarga, bahwa gelang
identitas ini harus selalu dipakai hingga pasien tidak berisiko
untuk jatuh. “Bapak / Ibu, mohon agar gelang identifikasi
risikojatuh ini jangan dilepas selama masih dalam perawatan di

PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI

PASIEN RAWAT INAP

Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Airan Raya 17

 No.Dokumen No.Revisi Halaman
00 2/2

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. M. Iqbal, Sp. A

rumah sakit ini. Sampai kondisi Bapak/Ibu membaik dan tidak

berisiko untuk jatuh.
8. Dokumentasikan pemasangan gelang risiko jatuh pada catatan
keperawatan.
PENGERTIAN 9. Ucapkan terima kasih dan sampaikan.
“ semoga lekas sembuh”
Hal-hal yang perlu diperhatikan:
a. Pemasangan gelang tidak boleh terlalu kencang
Gelang dilepas, apabila pasien sudah tidak berisiko jatuh.
1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
3. Insentif Care Unit
4. High Nursing Deppedency (HND)

DAFTAR PUSTAKA

Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Airan Raya 18

World Health Organization Collaborating Centre for Patient Safety Solutions.
(2007). Patient identification. Dalam : Patient Safety Solutions. Volume 1.
Solution 2.

-----------. (2009). Critical Management Solutions. Patient identification policy.

http//www.kraskerhc.com. Diperoleh 25 Februari 2012.

Mid Western Ragional Hospital. Mid Western Regional Orthopaedic Hospital,

Mid Western Regional Maternity Hospital. (2010). Patient identification policy
and procedure.

Tameside Hospital NHS Foundation Trust (2010). Patient identification policy.

Royal United Hospital Bath. (2010). Policy for the positive identification of
patients.

-----------, (2009). Primary Care Proovision. Patient identification policy.

http//www.bolton.nhs.uk. Diperoleh 25 Februari 2012.

Bath and North Somerset. (2009). Patient identification policy and procedure.

Colifornia Association for Medical Laboratory Technology Distance Learning

Program. (2010). Patient identification.

Urip Free Hampstead NHS Trust. (2008) Patient identification policy.

Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Airan Raya 19