BAB II

KASUS

A. Pengkajian

Nama: Tn. T Jenis Kelamin: Laki-laki

Usia: 47 Tahun Tgl Masuk RS: Rabu, 11 Maret jam 06.30

Diagnosa Medik: Cidera Kepala Berat

Keluham Utama: Klien datang ke IGD RSUD Tarakan post jatuh satu hari yang lalu,
tidak sadarkan diri, dengan GCS E1M5Vett, darah keluar dari telinga dan hidung. Klien
sudah terpasang neck colar dan terdapat benjolan dibagian kepala dan bahu, terdapat bekas
luka di daerah kepala dan kedua tangan

Perjalanan Penyakit: Sebelumnya klien dirawat satu hari di RSUD Tn.Abang karena
jatuh dari ketinggian 3 meter saat bekerja sebagai buruh, saat terjatuh kepala dahulu yang
terbentur, keluar darah dari telingan dan hidung disertai muntah menyembur (proyektil) 1x
saat sampai di RS Tanah Abang.

1. Survey Primery:

Airway : Terdapat sumbatan jalan nafas yang keluar dari hidung dan telinga, trauma pada
wajah, bunyi nafas gargling, snoring (-), penurunan kesadaran, wajah pucat

Breathing : Pergerakan dada simetris, terdapat pergerakan dinding dada, terdapat

penggunaan otot bantu nafas (terpasang ETT), RR: 13x/menit, bunyi wheezing (+)

Circulation : Akral teraba dingin, CRT <2 detik, irama jantung regular, mukosa bibir
kering, nadi teraba kuat N:100x/menit, TD: 130/70mmHg, S: 37,3°C, konjuntiva: an
anemis

Disability : GCS: E1 Vett M5, pupil: isokor 3mm +/+, kesadaran: somnolen
Exposure : Terdapat luka memar didaerah kepala dan bahu
2. Survey Secondary:

Kepala : Terdapat luka gesekan daerah kepala temporal kiri ukuran 3x2cm, warna luka
kemerahan dan sedikit kebiruan, keadaan luka kotor, terdapat benjolan dikepala belakang
sebelah kiri

Wajah : Wajah simeteris, terdapat bekas luka dan memar disekitar wajah

Mata : Pupil: isokor 3mm, reflex cahaya +/+, mata simteris, konjungtiva: an anemnis,
sklera: an ikterik, racon eyes (-), suara nafas gargling

Telinga : Terdapat darah yang keluar dari telinga, terdapat luka ditelinga sebelah kiri dan
battle sign dibelakang telinga kiri

Hidung : Terdapat darah yang keluar dari hidung, RR: 13x/menit,

Mulut : Terdapat caries, tidak ada stomatitis, tampak bersih, mukosa bibir kering

Leher : Tidak ada jejas dan memar, tidak ada pembesaran Vena Jugularis, terpasang neck
colar

Dada : Pergerakan dada simetris, terdapat pergerakan dinding dada, terdapat penggunaan
otot bantu nafas (ETT), bunyi paru wheezing (+)

Abdomen : Bising usus: 11x/menit, tidak ada jejas dan memar, elastis, tidak ada edema dan
asites

Genitourin : Tidak ada keluhan, tampak bersih, terpasang kateter urine, tidak ada hemoroid

Ekstremitas : Tidak terdapat deformitas, tidak ada edema, tidak terpasang bidai

Integumen : Turgor kulit elastis, mukosa bibir kering, terdapat luka gesekan daerah kepala
temporal kiri ukuran 3x2cm, warna luka kemerahan dan sedikit kebiruan, keadaan luka
kotor, wajah, tangan dan kaki, memar dan benjol didaerah bahu dan kepala.
3. Terapi Obat:
1. Asam Traxenamat (500mg): Untuk pembekuan darah dan mengurangi perdarahan
2. Ceftriaxon (2gr): Untuk mengatasi berbagai macam infeksi bakteri atau mencegah
infeksi
3. Manitol (125 cc): Untuk mengurangi peningkatan TIK akibat pembekakan otak
4. IVFD RL (2000cc/24jam)
5. Vit K (1 mg): Untuk pembekuan darah
6. Omeprazole (2gr): Untuk menghambat produksi asam lambung
7. Kcl (2,5 mac/jam): Untuk menjaga keseimbangan cairan, menjaga fungsi otot dan
syaraf
8. Midazolam (5ml): Sebagai obat bius, mengurangi cemas dan membuat tidak sadar

4. Pemeriksaan Penunjang:
a. Laboratorium:
- Hemoglobin: 13,5 g/dL (13,3-16,6)
- Hemotokrit: 37,9% (41,3-52,1)
- Eritrosit: 4,25 10/uL (4,29-5,70)
- Leukosit: 24,42 10/uL (3,58-8,15)
- Trombosit: 250 10/uL (172-359)
- GDS: 188 mg/dL (<140)
- Natrium: 150 mEq/dL (135-150)
- Kalium: 2,9 mEq/dL (3,6-5,5)
- Cl: 110 mEq/dL (94-111)
- pH: 7,347 (7,350-7,450)
- pCO2: 54,4 mmHg (35,0-45,0)
- pO2: 299,4 mmHg (83-108)
- SO2: 99,7% (85-99)
- HCO3: 30,1 mmol/L (21.0-28.0)
b. Pemeriksaan EKG:
- Sinus Takikardi
c. Pemeriksaan CT Scan:
- Hematoma frontal dan temporal
B. Analisa Data

No Data Fokus Problem

DS:
Perfusi Jaringan Serebral
1. Klien jatuh dari ketinggian 3 meter saat
Tidak Efektif
bekerja sebagai buruh, saat terjatuh kepala
dahulu yang terbentur, keluar darah dari
telingan dan hidung disertai muntah.
DO:
1. TTV: TD: 130/70 mmHg
N: 100
S: 37,3°C
2. Pupil: isokor
3. Konjungtiva an anemis
4. Kesadaran: Somnolen
5. GCS: E1 Vett M5
6. Muntah menyembur (proyektil) 1x
7. Terdapat luka memar didaerah kepala dan
bahu dan terdapat battle sign di belakang
telinga kiri
8. Pemeriksaan CT Scan:
- Hematoma frontal dan temporal
9. Terapi obat:
- Manitol (125cc)m
- Kcl (2,5 mac/jam)
- Asam Traxenamat (500mg)
- Kcl (2,5 mac/jam)
- Midazolam (5ml)
- Ceftriaxone (2gr)
2. DS:
Ketidakefektifan
1. Klien datang ke IGD RSUD Tarakan post
Kebersihan Jalan Nafas
jatuh satu hari yang lalu, tidak sadarkan diri,
keluar darah dari telinga dan hidung
 DO:
2. Terdapat sumbatan jalan nafas (darah) yang
keluar dari hidung dan telinga
3. Terdapat penggunaan otot bantu nafas (terpasang
ETT)
4. Terdapat bunyi tambahan: wheezing
5. TTV: RR: 13x/menit
6. Lab:
- pCO2: 54,4 mmHg (35,0-45,0)
- pO2: 299,4 mmHg (83-108)
3 DS: Kerusakan Integritas Kulit
1. Klien jatuh dari ketinggian 3 meter saat
bekerja sebagai buruh
DO:
1. Turgor kulit elastis, mukosa bibir kering,
terdapat luka gesekan daerah kepala temporal
kiri ukuran 3x2cm, warna luka kemerahan dan
sedikit kebiruan, keadaan luka kotor, wajah,
tangan dan kaki, memar dan benjol didaerah
bahu dan kepala.
C. Intervensi

No Diagnosa Tujuan/KH Intervensi

1
Perfusi Jaringan Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan umum klien
Serebral Tidak Efektif asuhan keperawatan
2. Monitoring status
selama 1x24 jam
neurologis
diharapkan masalah
dapat teratasi dengan 3. Monitoring status tanda-
KH: tanda vital

1. Tidak ada 4. Monitoring adanya

peningkatan TIK peningkatan TIK

2. GCS dalam 5. Berikan posisi kepala

batas normal sejajar

3. Perdarahan tidak 6. Observasi dalam

ada pemasangan neck colar

4. TTV dalam 7. Kolaborasi dalam

batas normal pemberian terapi obat:
Manitol (125cc)

8. Kolaborasi dalam
pemberian terapi obat: Kcl
(2,5 mac/jam)

9. Kolaborasi dalam
pemberian terapi obat:
Asam Traxenamat
(500mg)

10. Kolaborasi dalam

pemberian terapi obat:
Midazolam (5ml)
 11. Kolaborasi dalam
pemberian terapi obat:
Ceftriaxone (2gr)

12. Kolaborasi dalam cito op

craniotomy
2
Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitoring status
Kebersihan Jalan asuhan keperawatan pernafasan dan
Nafas selama 1x24 jam oksigenisasi
diharapkan masalah
2. Observasi dalam
dapat teratasi dengan
pemasangan OPA
KH:
3. Auskultasi suara nafas,
1. Tidak ada bantu
catat area yang
otot nafas
ventilasinya menurun atau
2. Tidak ada bunyi tidak ada dan adanya
tambahan: suara tambahan
wheezing
4. Kolaborasi dalam
pemasangan OPA

A. Implementasi dan Evaluasi

No Implementasi Evaluasi
1 1. Rabu, 10 Maret 2020
S: -
Jam: 10.00
- Monitoring status neurologi O: keadaan umum klien lemah,
RS: - kesadaran somnolen, TD: 125/67, N:
RO: GCS: E: 1, V: 2, M: 5 103, S: 37.0 °C, RR: 15x/m, GCS: E: 1,
2. Rabu, 10 Maret 2020 V: 2, M: 5
Jam: 10.15 A: masalah perfusi jaringan cerebral
- Monitoring TTV belum teratasi
TD: 130/70 mmHg
N: 100x/menit P: lanjutkan intervensi
 RR: 13 x/menit
- Kaji keadaan umum klen
S: 37,3°C
- Monitor status neurologis

- Kaji TTV

- Monitoring tanda-tanda
peningkatan TIK
2 1. Rabu, 10 maret 2020
S: -
Jam 10.150
- Observasi pemasangan opa O: terpasang ETT, keluar darah dari
RS: - hidung, terdapat penggunaan otot bantu
RO: terdapat sumbatan jalan napas, terdapat pergerakan dinding dada,
napas, keluar darah dari terdengar bunyi tambahan : Wheezing +/
hidung, pasien dalam +, RR 15x/m
keadaan tidak sadar A: masalah bersihan jalan napas belum
2. Rabu, 10 maret 2020 teratasi
Jam 14.20
- Monitoring status P: lanjutkan intervensi
pernapasan dan oksigenisasi - Monitoring status pernafasan
RS:- dan oksigenisasi
RO: Rr: 13x/menit,
- Observasi dalam pemasangan
terpasang OPA, terdapat
ETT
penggunaan otot bantu napas
3. Rabu, 10 maret 2020 - Auskultasi suara nafas, catat
Jam 14.20 area yang ventilasinya
Auskultasi suara napas menurun atau tidak ada dan
RS: adanya suara tambahan
RO: suara wheezing +/+